Es wäre viel besser, wenn die Gematik eine „sinnvolle Digitalisierung“ machen würde, betonte der Baiersbronner Hausarzt Prof. Dr. Wolfgang von Meißner, im Gespräch mit dem änd. Darauf zu warten, mache allerdings keinen Sinn. Deshalb habe seine Gemeinschaftspraxis in Zusammenarbeit mit ihrem PVS-Anbieter eine eigene App entwickelt.  Wie ein aus seiner Sicht geschlossener, sinnvoller, digitaler Prozess funktioniert und tatsächlich für Entlastung sorgt, zeigte er am Beispiel der Medikamenten-Bestellung in dieser App auf. Daran, dass die Digitalisierung und die Telemedizin künftig einen entscheidenden Beitrag zur Sicherstellung der Patientenversorgung leisten werden, hat er keine Zweifel.

©EUFH Prof. Dr. Wolfgang von Meißner: "Wenn die Gematik keine sinnvole Digitalisierung macht, dann müssen wir es selbst in die Hand nehmen."

Herr Prof. von Meißner, Sie versuchen in Ihrer Praxisgemeinschaft Hausärzte am Spritzenhaus Organisationsstrukturen für eine effiziente ambulante Versorgung auf die Beine zu stellen und setzen dabei neben Delegation auf die Digitalisierung. Wie weit sind Sie damit?

Aktuell nutzen wir die vorgeschriebenen TI-Anwendungen, das heißt das E-Rezept und die eAU. Die aktuelle ePA nutzen wir gar nicht. Sie wird auch von den Patienten nicht nachgefragt. Wir warten also auf das nächste Jahr und die Neuauflage der ePA. Das Gleiche gilt für den Notfalldatensatz. Den haben wir an Anfang ebenfalls mit einzelnen Patienten zu etablieren versucht, haben aber gleich bemerkt, dass es keinen Mehrwert für uns hat. Denn dann, wenn wir ihn brauchen, also etwa beim Hausbesuch oder im Notdienst, können wir ihn gar nicht auslesen. Denn es geht nur über stationäre Kartenlese-Terminals.

Wir nutzen auch den E-Arztbrief, den wir allerdings überwiegend empfangen. Wir senden auch ab und zu, haben aber festgestellt, dass einige Fachärzte, die uns E-Arztbriefe senden, gar nicht darauf eingestellt sind, auch mal einen E-Arztbrief zu empfangen. Wir bekommen dann schlicht keine Antwort. Den TI-Messenger nutzt ebenfalls noch fast keiner. Da steckt noch viel Potential drin und es wird in den nächsten Jahren sicherlich auch funktionieren. Aber in der aktuellen Versorgungsrealität schicken wir weiterhin Faxe oder telefonieren.

In unserer Praxis haben wir außerdem noch mithilfe einer App weitere Funktionen drumherum gebaut. Wir haben einfach beschlossen, dass wir die Prozesse, die die Gematik nicht gut umgesetzt hat, so digitalisieren müssen, dass es sinnvoll wird. Wir wollten abgeschlossene digitale Prozesse haben.

Was bedeutet das konkret?

Wenn wir uns das E-Rezept anschauen, dann fehlt komplett die Patientenseite. Die Digitalisierung kann aber ohne den Patienten überhaupt nicht funktionieren. Man hat es also nicht nur schlecht für die Praxen gemacht, sondern auch für die Patienten. Deshalb haben wir eine eigene App entwickelt, zusammen mit unserem PVS-Hersteller Abasoft.

Am weitesten ist derzeit der Medikamentenbestellprozess ausgereift. Es gibt ja unzählige Wege, wie Patienten ihre Medikamente bestellen können: Anrufen, E-Mail schreiben, auf Anrufbeantworter sprechen, Zettel in den Briefkasten schmeißen oder auch in die Praxis kommen. Sie haben alle gemeinsam, dass in der Praxis eine Mitarbeiterin diese Bestellung verarbeiten muss, damit der Arzt das Rezept elektronisch signieren kann. Dann muss der Patient auch mitbekommen, dass das E-Rezept signiert wurde und das Medikament abgeholt werden kann. Bei uns haben aber die wenigsten Patienten die Gematik-App, über die sie das sofort sehen könnten.

Über unsere App haben wir deshalb einen neuen Prozess umgesetzt. Der bundeseinheitliche Medikationsplan wird in unserer Praxissoftware ärztlich signiert. Immer, wenn dort etwas durch nicht-ärztliches Personal verändert wird, muss der Arzt den Medikationsplan neu signieren. Dann wird er automatisch auf die App des Patienten gespielt und dort angezeigt. Denn die App ist mit dem PVS gekoppelt, wie etwa bei einer Banking-App. Die Patienten müssen dafür einmal mit ihrem Handy in die Praxis kommen und über QR-Codes und Pin die App einrichten. Der Standard, der dabei verwendet wird, ist das Signal-Protokoll vom Messengerdienst Signal, der einen hohen Datenschutzstandard hat.

Der Patient hat also diesen Medikationsplan, und zwar mit allen Informationen, wie etwa den Einnahmehinweisen. Vor allem sieht er auch, wann er das Medikament zuletzt bestellt hat und wie lange es noch reicht. Zehn Tage, bevor sich der Vorrat dem Ende neigt, ist das Medikament wieder bestellbar. Der Patient wird über die App auch darüber informiert. Er braucht es dann nur noch mit einem Klick zu bestellen, es läuft automatisch durch das PVS bis auf den Signierstapel. Ich als Arzt sehe, dass der Patienten sein Medikament bestellt hat, prüfe es und signiere. Sofort sieht der Patient in seiner App, dass er das Medikament in der Apotheke abholen kann.

Bei diesem Prozess ist in der Praxis niemand außer dem signierenden Arzt beteiligt und trotzdem funktionieren alle Prüfungen, die notwendig sind. Zum Beispiel wird geprüft, ob es einen neuen Rabattvertrag gibt. Es wird auch geprüft, ob aktuelle Werte vorliegen, auf deren Basis die Verordnung stattfindet. Ist es nicht der Fall, ist das Medikament in der App nicht bestellbar. Stattdessen schlägt die App dem Patienten einen Termin zur Laborkontrolle vor. Nachdem die Werte vorliegen, ist das Medikament – gegebenenfalls mit einer vom Arzt zwischenzeitlich angepassten Dosierung – wieder in der App bestellbar. So funktioniert aus meiner Sicht ein geschlossener, sinnvoller, digitaler Prozess, der bei uns in der Praxis auch tatsächlich für Entlastung sorgt.

Wie ist die Resonanz bei den Patienten?

Natürlich beteiligen sich nicht alle Patienten daran. Wir haben die App seit 2,5 Monaten im Einsatz, rund ein Drittel der Patienten nutzt sie bereits. Das entlastet unsere MFA bereits jetzt aber erheblich, so dass sie tatsächlich mehr Zeit haben, die Patientinnen und Patienten, die das eben nicht können, zu begleiten.

Wir haben die App aber auch so entwickelt, dass wir eine Multi-User-Funktionalität haben. Patientinnen und Patienten können nach Bedarf ihren Angehörigen eine Vollmacht erteilen, so dass sie Zugriff auf die Funktionen der App haben. Dann können diejenigen hin und her zwischen den Accounts, die sie verwalten, schalten und etwa die Rezeptbestellungen vornehmen.

Welche Funktionen gibt es noch?

Wir haben uns zunächst darauf konzentriert, den digitalen Medikationsbestellprozess und die Multi-User-Funktion umzusetzen. Wir haben zudem einen Chat, der für Terminbuchungen funktioniert, so wie man das von anderen Anbietern auch kennt. Wir wollen ihn allerdings intelligenter machen und vorgeschaltete Fragebögen, die adaptiv laufen, einführen. Wenn ein – ansonsten weitgehend gesunder Patient – einen akuten Atemwegsinfekt hat und einfach nur eine AU für paar Tage braucht, muss er gar nicht in die Praxis kommen. Es reicht dann einen telefonische AU. Wenn aber ein Patient, der vielleicht schon 73 Jahre alt ist und gerade im Krankenhaus wegen Herzinfarkt war, sich mit einem Infekt melden, dann soll die App diesen Patienten direkt in die Praxis schleusen und einen Termin vorschlagen. Deswegen wollen wir dem Patienten schon vorab über die App intelligente Fragen stellen und Hochrisiko-Patienten erkennen.

Auch soll nur dann ein Termin etwa für Vorsorgeuntersuchungen, wie beispielsweise ein Check-Up, buchbar sein, wenn auch wirklich ein Check-Up fällig ist. Die Abstände für solche Untersuchungen können ja zwischen den Selektivverträgen variieren. Das kann sich kein Mensch merken. Mithilfe einer KI kann man das automatisieren. Das ist allerdings noch Zukunftsmusik und wird voraussichtlich im Oktober so weit sein.

Wie werden die Daten geschützt?

Das ganze Konzept läuft nicht irgendwo in einer Cloud bei Google und Amazon, sondern dort, wo die Praxissoftware läuft. In einigen MEDI-MVZ, die mit der App bereits arbeiten, läuft sie zwar auch in einer Cloud, aber in einem Rechenzentrum in Deutschland. In anderen Praxen, auch in unserer, läuft das PVS lokal. Wir haben unseren Server nicht in einer Cloud, er steht in der Praxis. Der Patient hat in seiner App nur den Zugang zu seinen Daten.

Was ist mit der ePa? Haben Sie Pläne dazu?

Wir wollen noch in diesem Jahr den Patienten Laborergebnisse, Dokumente, Facharztberichte etc., wie wir sie im Patientenverwaltungssystem sehen, freigeben, so dass der Patient auf die Daten Zugriff hat, die uns auch zur Verfügung stehen.

Ist das nicht eine Doppelstruktur zur gesetzlich geplanten ePA?

Ja, ist es. Natürlich wäre es viel besser, die Gematik würde eine sinnvolle Digitalisierung machen. Dann müssten wir das nicht machen. Darauf zu warten, dass die Gematik es eines Tages tatsächlich richtig umsetzt, macht aber keinen Sinn. Deshalb haben wir uns für eine eigene App entschieden, die Hand in Hand mit den Angeboten der Gematik, die wir nutzen müssen, läuft und trotzdem sinnvoll ist. Da wir das ganz strikt aus Praxis- und Patientensicht umsetzten, können wir das auch viel besser machen als eine staatliche Behörde.

Schauen wir uns die wirtschaftliche Seite an. Wenn der Patient nicht mehr in die Praxis kommt, gibt es auch keine Pauschale. Wie soll das wirtschaftlich funktionieren?

Dieses Problem hat der Hausärztinnen- und Hausärzteverband Baden-Württemberg schon vor einigen Jahren mit der Hausarztzentrierten Versorgung gelöst. Dabei haben wir mit der AOK Baden-Württemberg den Arzt-Patienten-Kontakt völlig neu definiert. Dort gibt es ein Praxisteam-Patienten-Kontakt, der auch zum Beispiel telemedizinisch und explizit auch per Chat durchgeführt werden kann. Um die Pauschale auszulösen, muss der Patient nicht mit dem Arzt interagieren. In der HzV haben wir auch noch den Vorteil, dass wir die Karte nicht einlesen müssen. Wir können elektronisch prüfen, ob der Patient noch bei der AOK versichert ist und dürfen dann abrechnen. Warum funktioniert es in unserer Praxis überhaupt? Es liegt schlicht daran, dass wir über 85 Prozent der Patienten in der HzV haben und die Möglichkeiten, die die HzV bietet, voll ausnutzen.

Das alles ist im GKV-System nicht gelöst. Wenn wir also eine sinnvolle Digitalisierung in ganz Deutschland haben wollen, dann müssen wir von Insellösungen weg, hin zu Lösungen, die alle verwenden können.

Ist die Jahrespauschale, wie sie im GVSG geplant ist, ein erster Schritt in die richtige Richtung?

Wenn die Jahrespauschale vier Quartalspauschalen entspricht, dann wäre es das. Wenn es aber eine Jahrespauschale gibt, die vielleicht nur zwei Quartalspauschalen entspricht, dann wird es wirtschaftlich nicht funktionieren. Die Technik und die Software sind ja nicht umsonst. Diese App hat uns jetzt schon einen sechsstelligen Betrag gekostet.

Wie soll sich Ihre App also refinanzieren?

Die Refinanzierung wird darüber laufen, dass die Patienten so etwas, wie den Medikamenten- oder später auch den Überweisungsbestellprozess und weitere Dinge, selbstständig erledigen. Dann brauchen wir schlicht weniger Personal. Dabei geht es allerdings gar nicht darum, dass diese App uns hilft, MFA wegzurationalisieren. Wir haben sie einfach gar nicht. Wir haben einen absoluten Mangel an Fachpersonal.

Einige Ihrer Kolleginnen und Kollegen klagen, dass darüber, dass die digitalen Anwendungen sie mehr Zeit kosten als die bisherigen analogen Prozesse. Wie mussten Sie die Prozesse in Ihrer Praxis umstellen?

Das ist ganz entscheidend, das Team mitzunehmen und ihnen den Mehrwert deutlich zu machen. Den Mehrwert habe ich aber nur, wenn ich den Prozess neu denke. Wenn der Patient erst vor mir sitzt, dann ist es inzwischen egal, ob ich das Rezept per Hand schreibe, ausdrucke oder elektronisch signiere. Ein neuer Prozess wird daraus erst dann, wenn der Patient nicht mehr in die Praxis kommt oder sie kontaktiert, um ein Medikament zu bestellen. Wenn ich das aus der Praxis weitgehend raushalte und automatisiere, dann wird daraus ein guter Prozess, der auch schneller und effizienter ist.

Wichtig ist auch, dass man die Veränderungen richtig kommuniziert. Denn sonst bekommen die Mitarbeiter plötzlich Ängste, dass alles dem Computer überlassen werde. Das wollen wir aber gar nicht. Es gibt viele Entscheidungen, die wir niemals einer KI überlassen wollen und werden. Dafür brauchen wir aber Zeit, die uns eine sinnvolle Digitalisierung dann verschafft.

Was würden Sie Ihren Kolleginnen und Kollegen raten, die noch am Anfang stehen und vielleicht nur die gesetzlich verpflichtenden Anwendungen haben?

Aus meiner Sicht ist ein gutes PVS der Dreh- und Angelpunkt. Wenn es keine sinnvolle Digitalisierung anbietet oder keinen guten Support hat, dann muss der erste Schritt sein, das System zu wechseln. Es ist schlicht mein tägliches Arbeitspferd. Ich brauche mehr als eine elektronische Schreibmaschine.

Es gibt ja durchaus mehrere innovative Anbieter. Es muss aber insgesamt besser werden. Deshalb auch eine Forderung an unsere ärztlichen Standesvertreter: Wir müssen endlich klare Forderungen an die PVS-Hersteller formulieren, mit Mindeststandards, die erfüllt werden müssen. Da muss es auch Sanktionen geben. Die Hersteller, die die Mindeststandards nicht erfüllt haben, müssen nach einer Übergangsfrist auch ihre Lizensierung verlieren.

Und dann brauchen wir eine adäquate Refinanzierung. Gute Systeme kosten gutes Geld. Die Refinanzierung ist aber völlig unzureichend. 40 Prozent der Hausärztinnen und Hausärzte sind 60 Jahre alt und älter. Für sie rechnet sich die Investition in keinem Fall. Wenn sie sich gezwungen fühlen, viel Geld in die Digitalisierung zu investieren, schmeißen sie viel früher hin. Außer die Kolleginnen und Kollegen betrachten es so, dass sie ihre Praxis auf diese Art und Weise fit für den Nachfolger machen. Aber den muss man erstmal haben.

Sie haben ja nicht nur den Anspruch, Ihre Praxis möglichst effizient aufzustellen, sondern die medizinische Versorgung auf dem Land zu stabilisieren. Die Digitalisierung und die Telemedizin sollen ja eine Säule dafür sein. Was können sie leisten?

Ich möchte das an einem ganz konkreten Beispiel aufzeigen. Wir haben einen Remote-Arzt in unserer Praxis angestellt, der nach Bedarf mit einem Physician Assistant arbeitet. Der Kollege wohnt mit seiner Familie in Mannheim und will auf absehbare Zeit nicht umziehen. Er ist aber bereit, zwei Tage in der Woche nach Baiersbronn zu kommen. Die anderen drei Tage arbeitet er remote aus Mannheim. Das ist überhaupt gar kein Problem. Er kann von dort aus telefonieren und Telemedizin machen. Wenn er einen Patienten untersuchen muss, dann geht der Patient in die Praxis und wird dort von einem Physician Assistant untersucht, während der Arzt wiederum remote zugeschaltet ist. Wenn das immer noch nicht reicht, dann könnte ein Arzt vor Ort noch hinzugezogen werden. Das kam aber bis jetzt höchst selten vor. 

Wenn man dann noch sinnvoll digitalisiert, dann hat man die Möglichkeit, mit weniger Ärzten mehr Patienten auf gleich hohem Niveau zu versorgen. Natürlich würde auch uns am liebsten sein, wenn wir so viele Ärztinnen und Ärzte hätten, dass wir jedem Patienten viel Zeit widmen könnten. Das kann ich mir lang wünschen. Da muss man aber die Macht des Faktischen anerkennen: Wir haben zu wenige Ärzte und viele Patienten. Heute schon muss ein Arzt in Sachsen-Anhalt 1.200 Patienten versorgen, deutlich mehr als in Baden-Württemberg mit rund 900 Patienten. Und wir werden in Zukunft sicher mehr machen müssen. Wir müssen uns darauf einstellen, dass wir ältere, komplexere Patienten haben werden, die wir mit weniger Personal versorgen müssen. Das kriegen wir aus meiner Sicht nur hin, wenn wir viel delegieren und digitalisieren.