Wie viele Patienten können Hausärzte tatsächlich abschließend behandeln? Sind wirklich so viele Facharztbesuche überflüssig? Und lässt sich mit einem Primärarztsystem die Versorgung verbessern, ohne die Hausarztpraxen zu überlasten? Im Interview mit dem änd erläutert der Vorstandsvorsitzende des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi), Dr. Dominik von Stillfried, was die Versorgungsdaten hergeben – und wo die Erwartungen der Politik aus seiner Sicht zu weit gehen. Er kritisiert die geplante Streichung der finanziellen Anreize für die dringliche Facharztvermittlung, hält eine Termingarantie für einen irreführenden Weg und sieht auch die Abkehr von den Hybrid-DRG kritisch.

Herr Dr. von Stillfried, wenn man sich Primärversorgungssysteme in anderen Ländern anschaut, beispielsweise in Schweden, fällt auf, dass Patienten beim ersten Kontakt häufig gar nicht unmittelbar zu einem Arzt gelangen. Stattdessen übernehmen Pflegekräfte oder andere nichtärztliche Fachkräfte eine erste Einschätzung. Manchmal wird lediglich zur Selbstmedikation geraten, ohne dass überhaupt ein Arzttermin vermittelt wird. Ist das ein Aspekt, der in der deutschen Debatte bislang zu wenig berücksichtigt wird? Oder scheut die Politik eine solche Diskussion?

Die Debatte wird derzeit schon zu Teilen des GeDIG geführt. Es geht um die sogenannte Bedarfseinschätzung, insbesondere die digitale Bedarfseinschätzung, die sich als ein Service an den digitalen Versorgungseinstieg anschließen soll.

Nach der Logik des Gesetzentwurfs erfolgt dieser digitale Versorgungseinstieg künftig über standardisierte Apps wobei die Patienten a priori identifiziert sind und deren Inanspruchnahme dadurch verbindlich gesteuert werden kann.

Daran schließt sich die Frage an, ob man ein digitales Selbsttriagesystem, bei dem der Patient seine Beschwerden selbst eingibt und einschätzen lässt, gleichberechtigt neben die Primärarztpraxis stellen sollte.

Wir sind aber nicht der Auffassung, dass das sinnvoll wäre. Wir halten einen digitalen Versorgungseinstieg grundsätzlich für richtig, denn er kann die Praxen entlasten und bietet Vorteile für Patienten. Er sollte aber in die digitale Infrastruktur der Primärarztpraxis eingebettet sein.

Nur wenn die Primärarztpraxis nicht erreichbar ist oder bei einem akuten Anliegen nicht schnell genug reagieren kann, wäre eine Weiterleitung an die 116117 sinnvoll. Den digitalen Kanal der 116117 in der Regelversorgung generell als Alternative zur Primärarztpraxis zu etablieren, würden wir sogar für kontraproduktiv halten, weil zahlreiche Widersprüche zwischen dem digitalen Kanal und der Versorgung durch Primärpraxen zu erwarten sind. Gründe dafür sind unter anderem die aus technischen Gründen unvermeidliche Übertriage der digitalen Tools und deren Ungenauigkeit bei Anlässen mit geringer Dringlichkeit, die hierdurch ausgelöste vermeidbare Inanspruchnahme des Versorgungsystems sowie die Möglichkeit manipulativer Eingaben um gewünschte Empfehlungen zu erhalten.
 

Eine Primärarztpraxis soll also immer im Zentrum der Patientensteuerung stehen. Aber reichen dafür überhaupt die hausärztlichen Kapazitäten? Da gibt es offenbar verschiedene Beobachtungen. Schon heute gibt es beispielsweise bei uns in Hamburg Hausarztpraxen, die keine neuen Patienten mehr aufnehmen. Der Hausärztinnen- und Hausärzteverband hat andererseits vorgerechnet, dass die zusätzliche Belastung durch ein Primärarztsystem pro Praxis gar nicht so groß sein müsste. Zu welchem Ergebnis kommen Sie? Droht der manchmal angesprochene „Flaschenhals Hausarztpraxis“?

Da würde ich mich wie ein Jurist äußern: Es kommt darauf an. Und zwar darauf, wie man das Primärversorgungssystem ausgestaltet.

Wir haben dazu bereits eine aktuelle Veröffentlichung in der Zeitschrift Die Innere Medizin vorgelegt, in der wir auch unsere Berechnungsmethode erläutern. Man kann sich beim Überweisungsvorbehalt grundsätzlich zwei Modelle vorstellen: ein Sternsystem und ein Kettensystem.

Beim Sternsystem geht die gesamte Steuerung allein von der Primärarztpraxis aus. Für jeden einzelnen weiteren Arztkontakt müsste der Patient immer wieder zur Primärarztpraxis zurückkehren. Ein solches System würde tatsächlich deutlich mehr Kontakte generieren, als wir heute sehen. Wir schätzen die zusätzliche Belastung auf rund 2.000 Kontakte oder Fälle pro Hausarzt und Jahr. Die genaue Abgrenzung zwischen Kontakten und Fällen ist dabei nicht ganz einfach.

Anders sieht es beim Kettensystem aus. Hier entscheidet der Hausarzt zunächst, dass eine fachärztliche Mitbehandlung notwendig ist. Wenn dieser Facharzt dann einen weiteren Facharzt hinzuziehen möchte, kann er das selbst veranlassen. Ein Orthopäde oder Unfallchirurg könnte also beispielsweise direkt einen Radiologen einschalten, ohne dass der Patient zuvor erneut zum Hausarzt gehen müsste.

Bei diesem Modell gehen wir nur von rund 300 zusätzlichen Kontakten pro Hausarzt und Jahr aus. Das wäre eine überschaubare Größenordnung.

Aber auch diese zusätzlichen Kontakte müssen die Praxen erst einmal bewältigen. Woher sollen die notwendigen Kapazitäten kommen?

Hier kommt ein weiterer Aspekt hinzu, nämlich die verbindliche Zuordnung zu einer Primärarztpraxis.

Wir haben derzeit ungefähr zehn Prozent der gesetzlich versicherten Bevölkerung, die überhaupt keinen Hausarzt aufsuchen. Diese Patienten würden in einem Kettensystem zusätzliche Kontakte in den Hausarztpraxen generieren.

Auf der anderen Seite haben wir aber auch ungefähr zehn Prozent der gesetzlich Versicherten, die drei oder mehr Hausärzte aufsuchen. Und rund 30 Prozent haben regelmäßig zwei Hausärzte.

Wenn wir die Patienten verbindlich einer Primärarztpraxis zuordnen und diese Mehrfachinanspruchnahme einschränken, könnten wir dadurch rechnerisch wieder ausreichend Kapazitäten in den Hausarztpraxen freibekommen.

Der dritte Aspekt ist die Digitalisierung. Wenn wir die technischen Möglichkeiten nutzen und ein erheblicher Teil der Kontakte zur Primärarztpraxis digital stattfinden kann, dann spricht viel dafür, dass die vorhandenen Kapazitäten insgesamt ausreichen, denn Deutschland hat mehr Hausärzte pro Kopf als andere Primärarztsysteme wie etwa Dänemark oder die Niederlande.
 

Ein Ziel des Primärarztsystems soll ja auch sein, dass möglichst viele Patienten bereits in der Hausarztpraxis abschließend behandelt werden. Aus der Politik waren Vorstellungen zu hören, wonach das bei 80 oder sogar 90 Prozent der Fälle möglich sein müsste. Gibt es dafür eine wissenschaftliche Grundlage?

Wir beschäftigen uns gerade noch einmal ausführlicher mit dieser Frage und haben dazu vor zwei Wochen bereits ein erstes Faktenblatt veröffentlicht. Die Diskussion leidet unseres Erachtens darunter, dass nicht eindeutig definiert wird, was mit einer abschließenden Behandlung eigentlich gemeint ist.

Wenn wir einzelne Behandlungsanliegen betrachten, zeigt die Studienlage durchaus, dass ein sehr hoher Anteil dieser Anliegen abschließend in einer Hausarztpraxis behandelt werden kann. Mitunter werden dort Werte zwischen 80 und 90 Prozent genannt.

Man muss sich aber vergegenwärtigen, was das bedeutet. Ein Patient kann beispielsweise mit drei unterschiedlichen Anliegen zum Hausarzt kommen. Er hat zwei chronische Erkrankungen, benötigt für die eine einen neuen Laborbefund und für die andere eine Verordnung. Zusätzlich hat er vielleicht noch ein akutes Problem, bei dem er ein Antibiotikum benötigt.

Das sind drei unterschiedliche Anliegen, die der Hausarzt in der Regel alle selbst bearbeiten und abschließen kann. Deshalb kommt man bei einer solchen Betrachtung auf sehr hohe Abschlussquoten.

Wenn wir aber über ein Primärversorgungssystem sprechen, dann geht es um eine längerfristige Bindung des Patienten an die Hausarztpraxis. Und dann müssen wir die Daten anders betrachten.
 

Wie verändert sich das Bild, wenn man nicht einzelne Anliegen, sondern die tatsächliche Versorgung der Patienten betrachtet?

 Wenn wir zunächst auf die Fallebene schauen, also auf das Quartal, das für unsere Abrechnungsdaten maßgeblich ist, dann sehen wir Folgendes: Bei Patienten, die nur einen Hausarzt hatten, wurde in 79 Prozent der Fälle keine Überweisung ausgestellt.

Das spricht zunächst dafür, dass die Hausärzte sich zutrauen, einen sehr großen Teil der Versorgung selbst zu übernehmen.

Allerdings haben wir in Deutschland ein System, in dem Patienten auch ohne Überweisung zum Facharzt gehen können. Wenn wir diese Kontakte mit berücksichtigen, bleiben nur noch 43 Prozent der Fälle übrig, in denen die Patienten nicht zusätzlich selbst einen Facharzt aufgesucht haben.

Die tatsächliche Quote in einem Primärversorgungssystem dürfte irgendwo dazwischen liegen.

Wenn wir uns internationale Primärversorgungssysteme anschauen und die Versorgung über ein ganzes Jahr betrachten, finden wir Werte zwischen etwa 30 und 60 Prozent der Patienten, die neben der hausärztlichen eine fachärztliche Behandlung benötigen.

Das hängt natürlich von der konkreten Ausgestaltung des Systems ab, von den Ressourcen, die man der Primärversorgung zur Verfügung stellt, und auch davon, welche Rolle die fachärztliche Versorgung innerhalb dieses Systems spielt.

Ich würde deshalb erwarten, dass wir auch in Deutschland künftig irgendwo zwischen mindestens 30 und vielleicht 60 Prozent liegen werden.

Die 80 Prozent sind aus unserer Sicht eine eher irreführende und wenig hilfreiche Zielmarke.

Was wäre aus Ihrer Sicht ein realistisch anvisierbares Ziel?

Richtig ist sicherlich, dass wir in einem Primärarztsystem die Primärpraxen sowohl hinsichtlich ihrer Kapazitäten als auch ihrer Kompetenzen stärken müssen.

Es kann nicht darum gehen, dass Patienten in der Hausarztpraxis lediglich eine Überweisung abholen, um anschließend beim Facharzt behandelt zu werden. Dort, wo in der Primärversorgung Diagnostik stattfindet, sollte auch ein möglichst großer Teil der anschließenden Behandlung kompetent auf dieser Ebene erfolgen können.

Wir wissen aus Studien, dass die Kontinuität der Versorgung wichtig ist. Es hat also einen Wert, wenn Patienten möglichst fortlaufend von derselben Praxis betreut werden. Ebenso wissen wir, dass die höchsten Ausprägungen für Qualitätsindikatoren in der Versorgung durch Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten erreicht werden.

Aber 80 Prozent aller Fälle als Zielmarke anzunehmen, wäre deshalb schon sehr ambitioniert. Das würde unser Versorgungssystem auch sicherlich stark verändern.

Ein wesentliches Argument für die Einführung eines Primärarztsystems lautet, dass Patienten heute häufig unnötigerweise Fachärzte aufsuchen oder sogar beim falschen Facharzt landen. Dadurch würden Kapazitäten gebunden, die an anderer Stelle fehlen. Lässt sich diese Annahme anhand Ihrer Versorgungsdaten tatsächlich belegen?

Dazu können wir mit der Versorgungsforschung auf Grundlage von Abrechnungsdaten vergleichsweise wenig sagen.

Was wir aber ganz klar widerlegen können, ist die Annahme, dass in großem Umfang Ressourcen dadurch verbraucht werden, dass Patienten nacheinander mehrere Facharztpraxen derselben Fachrichtung aufsuchen. Diese Patientenzahlen finden wir in den Daten nicht.

Der allergrößte Teil der fachgleichen Mehrfachinanspruchnahme findet im hausärztlichen Versorgungsbereich statt. Darauf sind wir bereits eingegangen. Im fachärztlichen Bereich ist dieses Phänomen dagegen wirklich minimal.

Das bedeutet natürlich nicht, dass der eine oder andere Facharztkontakt möglicherweise verzichtbar gewesen wäre. Aber ob ein konkreter Kontakt medizinisch notwendig war oder nicht, können wir aus den Abrechnungsdaten nicht ablesen.

Könnte das bedeuten, dass die Politik möglicherweise zu große Hoffnungen in die Freisetzung zusätzlicher fachärztlicher Kapazitäten setzt?

Wenn wir auf die hausarztzentrierte Versorgung schauen, die ja für sich in Anspruch nimmt, die Patienten besser zu steuern als die Regelversorgung, dann sehen wir dort ebenfalls nicht, dass weniger Facharztkontakte stattfinden.

Natürlich könnte man argumentieren, dass in der hausarztzentrierten Versorgung immer genau die richtigen Patienten zum Facharzt gelangen. Aber wenn wir das einmal zugunsten der hausarztzentrierten Versorgung annehmen, dann würden wir auch bei einer flächendeckenden Einführung eines Primärversorgungssystems nicht unbedingt weniger Facharztkontakte erwarten.

Den Spielraum, den sich die Politik offenbar erhofft, um durch ein Primärversorgungssystem mehr Patienten schneller zum Facharzt bringen zu können, sehen wir in unseren Datenanalysen jedenfalls nicht.
 

Mit dem GKV-Spargesetz werden die finanziellen Anreize für die dringliche Facharztvermittlung wieder gestrichen. Die Krankenkassen argumentierten dabei, dass die zusätzliche Vergütung schließlich auch keine zusätzlichen Termine geschaffen habe. Aber war das überhaupt das Ziel? Eigentlich sollte doch erreicht werden, dass dringliche Patienten schneller in die fachärztliche Behandlung gelangen. Ist dieser Aspekt jemals richtig untersucht worden?

Die Auswertung des Bewertungsausschusses, auf die sich sowohl die Finanzkommission als auch der Bundesrechnungshof bezogen haben, hat diese Frage meines Erachtens gar nicht beantwortet. Dort wurde eine Versichertenbefragung durchgeführt, bei der eine relativ kleine Stichprobe nach durchschnittlichen Wartezeiten gefragt wurde.

Wenn wir uns dagegen die tatsächlichen Daten der Terminvermittlung anschauen, dann stellen wir fest, dass die durchschnittliche Wartezeit bei den über die Terminservicestellen vermittelten Fällen über alle Fachrichtungen hinweg bundesweit bei unter acht Tagen liegt.

Das ist deutlich kürzer als die durchschnittlichen Wartezeiten, die in Versichertenbefragungen ermittelt werden.

Natürlich handelt es sich bei den Terminservicestellen-Fällen nur um eine relativ kleine Patientengruppe. In einer kleinen Versichertenstichprobe hätte man also schon Glück haben müssen, dass genügend solcher Patienten vertreten gewesen wären. Und selbst dann hätten ihre Angaben den Gesamtdurchschnitt möglicherweise kaum beeinflusst.

Deshalb muss man sagen: Die Untersuchung des Bewertungsausschusses hat eigentlich gar nicht die Frage beantwortet, ob die Regelungen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes den dringlichen Patienten einen Vorteil gebracht haben.

Dafür hätte man gezielt untersuchen müssen, ob es sich um einen dringlichen Behandlungsfall handelte und ob dieser Patient aufgrund der gesetzlichen Regelungen schneller einen Facharzttermin erhalten hat.
 

Ihre eigenen Untersuchungen deuten aber darauf hin, dass die Terminvermittlung durchaus funktioniert?

 Wir können zeigen, dass Patienten, die über die Terminservicestellen oder als Hausarztvermittlungsfälle vermittelt wurden, tatsächlich schneller als der Durchschnitt zum Facharzt gelangt sind.

Wir haben außerdem untersucht, wie viele diagnostische Leistungen bei unterschiedlichen Patientengruppen erbracht werden. Dabei zeigt sich zunächst ein Unterschied zwischen Patienten, die ohne Überweisung zum Facharzt kommen, und solchen, die überwiesen wurden.

Bei den überwiesenen Patienten werden im Durchschnitt mehr diagnostische Leistungen erbracht. Das spricht dafür, dass diese Patienten im Mittel aufwendiger zu behandeln sind.

Wenn man das als Hinweis darauf interpretiert, dass Überweisungen bereits eine gezieltere Steuerung bewirken, dann müsste man diese Schlussfolgerung auch für die Terminservicestellen akzeptieren.

Denn bei den über die Terminservicestellen vermittelten Fällen werden noch einmal mehr diagnostische Leistungen erbracht als bei einer durchschnittlichen normalen Überweisung. Das spricht dafür, dass die Anreize und die Logik der Terminvermittlung im Großen und Ganzen das bewirkt haben, was sie bewirken sollten.

Wir können das nicht für die Gesamtheit aller Versicherten beweisen. Aber es gibt durchaus deutliche Hinweise darauf.

Wenn ich mit hausärztlichen Lesern spreche, höre ich häufig, dass sie bei dringlichem fachärztlichem Behandlungsbedarf durchaus kurzfristig einen Termin für ihre Patienten organisieren können. Ausnahmen gibt es lediglich bei wenigen kleineren Fachgruppen. Trotzdem wird insbesondere aus der SPD jetzt eine Termingarantie gefordert. Ist eine solche Garantie überhaupt notwendig und realistisch?

Dazu muss man sich zunächst die Reihenfolge der einzelnen Schritte bei der Einführung eines Primärversorgungssystems anschauen. Mit einem solchen System verändert sich ja grundsätzlich die Reihenfolge, in der medizinische Leistungen in Anspruch genommen werden.

Der fachärztliche Kontakt wird dadurch stärker einem auftragsgebundenen Kontakt ähneln. Das bedeutet nicht, dass bei jeder Überweisung bereits genau festgelegt sein muss, welche konkrete Leistung der Facharzt erbringen soll. Das muss dieser natürlich weiterhin selbst beurteilen.

Aber wir führen ein Primärversorgungssystem ja gerade deshalb ein, weil wir davon ausgehen, dass der Primärarzt die Kompetenz besitzt, die Patienten entsprechend ihrem Behandlungsbedarf zu steuern.

Wenn wir ihm diese Kompetenz unterstellen, dann müssen wir den nachfolgenden Facharztkontakt grundsätzlich auch als notwendig anerkennen. Und wenn wir diesen notwendigen Facharztkontakt dann extrabudgetär vergüten, brauchen wir meines Erachtens auch keine Termingarantie.

Eine Termingarantie ist im Grunde der unbeholfene Versuch, auf eine inadäquate Finanzierungssituation zu reagieren.

Denn wenn wir die fachärztlichen Kapazitäten durch die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen verknappen, werden wir diese Kapazitäten durch eine Termingarantie nicht vergrößern.

Knappe Kapazitäten sehen wir ja zum Beispiel bei fachärztlichen Gruppen wie der Radiologie, Rheumatologie oder Nephrologie. Wie lässt sich dort eine bessere Versorgung erreichen?

Man muss sich anschauen, unter welchen Rahmenbedingungen diese Fachgruppen arbeiten. Wenn wir die Vergütung insgesamt begrenzen und insbesondere die fachärztliche Versorgung finanziell einengen, dann brauchen wir uns nicht zu wundern, wenn dort Kapazitäten fehlen.

Wir können beispielsweise beobachten, dass sich Rheumatologen zunehmend als Hausärzte niederlassen. Diese Ärzte stehen dann natürlich nicht mehr als Rheumatologen zur Verfügung.

Wir schaffen also Rahmenbedingungen, die ausschließlich die fachärztlichen Kapazitäten verknappen, und wollen anschließend mit einer Termingarantie dagegenwirken. Dieses Vorgehen kann für die Breite der Versorgung nicht zum Erfolg führen.
 

Die Krankenkassen dürften allerdings reflexhaft einwenden, dass eine extrabudgetäre Vergütung aller durch Hausärzte veranlassten Facharztbehandlungen zu erheblichen Mehrausgaben führen könnte. Lässt sich abschätzen, welche finanzielle Dynamik dadurch entstehen würde?

Wenn wir uns die Entwicklung der fachärztlichen Leistungen in der Vergangenheit anschauen, dann können wir unseren regelmäßigen Trendberichten entnehmen, dass die Dynamik der Honorarentwicklung insgesamt überschaubar war.

Wenn wir nun zusätzlich die unmittelbare Inanspruchnahme durch Patienten einschränken, bei der die Patienten selbst über die Notwendigkeit eines Facharztbesuchs entscheiden, würde ich auch künftig keine zusätzliche Dynamik erwarten.

Man muss außerdem berücksichtigen, dass die Ausgaben der Krankenkassen nicht nur von der Zahl der Behandlungen abhängen, sondern auch von der Gestaltung der Gebührenordnung.

Diese ist derzeit so stark pauschaliert, dass dadurch ebenfalls eine gewisse Begrenzung der Ausgabenentwicklung entsteht.

Wenn wir beides zusammennehmen, also einen geregelten Zugang zur fachärztlichen Versorgung und eine stark pauschalierte Gebührenordnung, dann sollte das den Krankenkassen eigentlich die Angst nehmen, dass die Ausgaben durch die Decke gehen.
 

Ein weiteres Problem ist die Terminorganisation. In geringer Entfernung zu unserer Redaktion gibt es zum Beispiel eine orthopädische Praxis, die morgens zwischen sieben und acht Uhr eine offene Sprechstunde anbietet. Dort stehen die Patienten dann teilweise bis ins Treppenhaus und werden anschließend bis mittags behandelt. Gleichzeitig soll die Praxen künftig umfangreich Termine an die Terminservicestellen melden. Wie soll das organisatorisch funktionieren? Macht die offene Sprechstunde in einem Primärarztsystem überhaupt noch Sinn?

In einem Primärversorgungssystem macht die offene Sprechstunde natürlich keinen Sinn mehr, weil die spontane Inanspruchnahme der Fachärzte dort ja gerade nicht mehr stattfinden soll.

Die offenen Sprechstunden stammen aus der Zeit des Terminservice- und Versorgungsgesetzes. Damals hatte man noch nicht die Vorstellung, dass der Zugang zur fachärztlichen Versorgung grundsätzlich reguliert werden sollte.

Für die offene Sprechstunde gab es deshalb auch keine Zugangsbeschränkung.

Diese Philosophie passt nicht zu einem Primärversorgungssystem. Und sie passt ebenso wenig zu einem System, in dem Praxen verpflichtet werden, Termine an die Terminservicestellen zu melden.

Wir wissen bislang auch noch gar nicht, wie viele Termine die Praxen künftig melden sollen. Wenn wir uns an den Erfahrungen mit den heutigen Terminservicestellen orientieren, müssen wir feststellen, dass weiterhin ein erheblicher Anteil der gemeldeten Termine nicht gebucht wird.

Bei den Radiologen sind es beispielsweise immer noch 46 Prozent der gemeldeten Termine, die nicht gebucht werden.

Wie könnte eine bessere Terminorganisation aussehen?

Die Herausforderung wird darin bestehen, ein Terminmanagementsystem zu entwickeln, das solche Überschussmeldungen möglichst vermeidet.

Man könnte sich beispielsweise vorstellen, im fachärztlichen Bereich stärker auf eine Art Terminbörse zu setzen.

Der Patient erhält vom Primärversorger eine Überweisung. Wenn er nicht weiß, an welche Facharztpraxis er sich wenden soll, könnte er diese Überweisung bei der Terminservicestelle einstellen und damit signalisieren, dass er einen Arzt sucht. Die Praxen könnten dann auf diese Anfrage reagieren und dem Patienten einen Termin anbieten.

Das wäre ähnlich wie früher bei einer Taxizentrale. Dort wurde gemeldet, dass an einem bestimmten Ort ein Fahrgast wartet, und der erste Taxifahrer, der sich meldete, konnte den Auftrag übernehmen.

So ähnlich könnte man sich auch die fachärztliche Terminvermittlung vorstellen. Der Patient stellt seinen Bedarf ein, eine Praxis bietet ihm beispielsweise einen Termin für den nächsten Tag an, und wenn der Patient das Angebot annimmt, ist der Termin gebucht. Das wäre wahrscheinlich wesentlich effizienter.

Denn dann müssten die Praxen nicht auf Vorrat Termine melden und freihalten. Sie müssten ihre Praxisorganisation nicht auf Termine ausrichten, die möglicherweise überhaupt nicht wahrgenommen werden.

Und es gäbe weniger Konflikte mit Patienten, die bereits mit einer Überweisung in der Hand vor der Praxistür stehen und ebenfalls behandelt werden möchten.
 

Zum Schluss noch ein Blick auf die Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Das Ende der bisherigen Hybrid-DRG ist durch die gesetzlichen Pläne praktisch besiegelt. Der Wissenschaftliche Dienst der AOK hat in einer Untersuchung festgestellt, dass zwar stationäre Fälle in den Krankenhäusern zurückgegangen sind, gleichzeitig aber die Zahl ambulanter Eingriffe so deutlich gestiegen ist, dass dadurch Mehrausgaben entstanden seien. Offenbar wurde das zum Anlass genommen, die Regelung grundsätzlich infragezustellen. Eine umfassende Evaluation scheint es aber bislang nicht gegeben zu haben. Wie bewerten Sie diese Entwicklung?

 Das passt zu den in der vergangenen Zeit zu beobachtenden abrupten Veränderungen der Rahmenbedingungen, die es den Praxen letztlich extrem schwierig machen, ein sinnvolles Versorgungsangebot zu strukturieren.

Soweit ich das wahrnehme, ging es dem Bundesgesundheitsministerium vor allem darum, finanzielle Mittel freizubekommen. Aufseiten der Krankenkassen sehe ich auch eine gewisse Missgunst gegenüber den Praxen, die durch die Hybrid-DRG natürlich eine gegenüber dem EBM deutlich höhere Vergütung erhalten haben.

Aber genau das war ja Teil des Anreizes. Man wollte erreichen, dass mehr Leistungen in den Praxen erbracht werden und dadurch die Ambulantisierung vorangebracht wird. Das war der ganze Kerngedanke der Hybrid-DRG.

Dass diese Leistungen ausschließlich an den Krankenhäusern erbracht werden, hatte man gerade nicht erwartet. Für die Krankenhäuser war die Hybrid-DRG-Vergütung im Vergleich zur bisherigen stationären Abrechnung auch weniger attraktiv, weil sich ihre Vergütung dadurch reduzierte.

Droht jetzt eine Entwicklung, bei der die Ambulantisierung vor allem an Krankenhäusern stattfindet und die niedergelassenen Fachärzte das Nachsehen haben?

Jetzt kehrt sich das Ganze teilweise ins absurde Gegenteil um.

Krankenhäuser können weiterhin anders abrechnen, wenn ein Patient über Nacht bleibt. Hinzu kommen künftig Kurzzeit-Fallpauschalen, die wiederum nach ganz anderen Grundlagen kalkuliert werden und für die Praxen nicht gelten. Daran merkt man schon sehr deutlich, dass die Praxen offenbar nicht profitieren sollen.

Ich vermute, dass die Strategie der Krankenkassen dahinter darin besteht, irgendwann auch die Kurzzeit-Fallpauschalen wieder abzusenken und damit die Krankenhäuser unter Druck zu setzen. Aber die ursprüngliche Logik der Hybrid-DRG wird damit wieder aufgegeben.

Diese Logik bestand ja darin, dass gleiche Leistungen auch gleich vergütet werden sollten, unabhängig davon, in welchem Sektor sie erbracht werden. Genau dieser Gedanke wird nun wieder ad acta gelegt.

Für die Effizienz der Versorgung im Gesundheitswesen insgesamt scheint mir das eine schlechte Nachricht zu sein.

Das Ziel einer stärkeren Ambulantisierung rückt damit also wieder in weitere Ferne?

Man muss sich klarmachen, dass nie vorgesehen war, die Hybrid-DRG dauerhaft auf dem bisherigen Vergütungsniveau zu belassen. Vielmehr sollten sie im Zuge der fortschreitenden Ambulantisierung weiterentwickelt werden.

Eine ganz klare Forderung war von Anfang an, dass wir dafür eine neue Kalkulationsgrundlage benötigen.

Die bisherigen Hybrid-DRG wurden ja gewissermaßen nach einer Pi-mal-Daumen-Regelung aus einem Mischverhältnis zwischen stationärer Vergütung und EBM-Vergütung gebildet.

Niemand hatte die Erwartung, dass das bereits eine betriebswirtschaftlich fundiert kalkulierte Vergütung sein würde.

Es handelte sich vielmehr um eine politisch motivierte Vergütung, mit der ein Anreiz gesetzt werden sollte, mehr Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Bereich zu verlagern.

Wenn wir diese ursprüngliche Logik nun aufgeben, kommen wir dem Ziel einer stärkeren Ambulantisierung jedenfalls keinen Schritt näher.