Gesundheitsökonom Prof. Jonas Schreyögg sieht zwar Handlungsbedarf bei dem Thema ­– empfiehlt aber, die Hybrid-DRG nicht komplett abzuschaffen und durch Kurzliegerpauschalen zu ersetzen. Beide Instrumente hätten ihre Berechtigung. Die bisherigen Probleme bei den Hybrid-DRG seien vorhersehbar gewesen und ließen sich durch eine andere Ausgestaltung beheben.

©Hamburg Center for Health Economics Schreyögg: „Die Absenkung auf den EBM halte ich für nicht zielführend.“

Die vorgeschlagene komplette Abschaffung der Hybrid-DRG würde aus Sicht des Hamburger Gesundheitsökonomen Prof. Jonas Schreyögg nicht ihr Ziel erreichen, sondern mittel- bis langfristig sogar zu höheren Kosten führen. „Ich sehe ebenfalls deutlichen Handlungsbedarf, würde aber eine Weiterentwicklung empfehlen“, sagte Schreyögg im Gespräch mit dem änd. Er plädiert dafür, das Vergütungssystem grundlegend nachzubessern, statt es aufzugeben.

Die bisherigen Probleme seien für ihn keine Überraschung, so Schreyögg. Die Hybrid-DRG seien „nicht optimal umgesetzt“ worden. Bereits in einem früheren Innovationsfondsprojekt „Einheitliche Sektorengleiche Vergütung (ESV)“ habe er gemeinsam mit weiteren Beteiligten, unter anderem dem BKK-Dachverband, dem Deutschen Krankenhausinstitut und dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, ein anderes Vorgehen vorgeschlagen. Die jetzige Entwicklung sei im Grunde vorhersehbar gewesen.

Dass die Einführung eines neuen Vergütungssystems zunächst zusätzliche Kosten verursache – wie es eine Analyse des Wissenschaftlichen Instituts der AOK bei den Hybrid-DRG nun aufgezeigt habe –, hält der Gesundheitsökonom ebenfalls für wenig überraschend. „Am Anfang ist immer mit gewissen Mehrkosten zu rechnen“, so Schreyögg. „Das wird bei den Kurzliegerpauschalen sehr wahrscheinlich auch der Fall sein. In jedem neuen Vergütungssystem kommt es am Anfang zu Problemen, wie zum Beispiel einer Mengenentwicklung. Das haben wir beim DRG-System auch gesehen.“

Eigenes Kalkulationssystem statt EBM-Absenkung

Ein wesentliches Problem sieht Schreyögg in der fehlenden eigenständigen Kalkulation der Hybrid-DRG. Ein solches System sei gesetzlich bereits angelegt, bislang aber nicht umgesetzt worden.

„Die Absenkung auf den EBM halte ich für nicht zielführend“, sagte er. Würde man dies in größerem Umfang versuchen, drohten „Verwerfungen in der Versorgung“. Denn der EBM sei gerade kein Vergütungssystem, dessen Preise anhand der durchschnittlichen Behandlungskosten kalkuliert würden. Es käme also bei einigen Leistungen zu einer erheblichen Untervergütung, die dann in zu geringem Umfang angeboten würden.

Stattdessen sei ein eigenes Kalkulationsverfahren für Hybrid-DRG nach dem Vorbild des stationären DRG-Systems nötig. Krankenhäuser und ambulante Einrichtungen sollten dafür ihre Kostendaten bereitstellen. Auf dieser Grundlage ließen sich die durchschnittlichen Kosten und damit die Vergütung der jeweiligen Leistungen ermitteln.

Auch auf mögliche Mengenausweitungen müsse reagiert werden. Diese seien bei neuen Vergütungsanreizen ebenfalls nicht überraschend. Schreyögg verwies auf Erfahrungen aus dem stationären Bereich, wo mit dem Fixkostendegressionsabschlag gegengesteuert worden sei. Einen vergleichbaren Mechanismus hält er auch bei Hybrid-DRG für sinnvoll.

„Wir wissen relativ gut, wie man diese Situation, die wir jetzt momentan sehen, die Anfangsprobleme eines solchen neuen Vergütungssystems beheben kann“, erklärte er.

Schweregrad statt Verweildauer

Änderungsbedarf sieht Schreyögg außerdem beim Modus der Ausgliederung von Leistungen, die über Hybrid-DRG vergütet werden. Problematisch sei, dass diese bisher überwiegend anhand der Verweildauer aus dem stationären Vergütungssystem herausgelöst worden seien. Das begünstige Ausweichstrategien.

Stattdessen plädiert er dafür, stärker nach dem Schweregrad zu unterscheiden. Bei geeigneten Leistungen könnten insbesondere Fälle mit geringem Schweregrad in die sektorengleiche Vergütung überführt werden.

Gerade darin liege ein wesentlicher Vorteil der Hybrid-DRG: Leistungen könnten unabhängig davon erbracht werden, ob es sich um ein Krankenhaus oder eine ambulante Einrichtung handele. „Das ist ja auch ein Beitrag zur wohnortnahen Versorgung.“

Ohne ein solches Instrument drohe erneut die Diskussion, dass für bestimmte Leistungen unbedingt ein Krankenhaus benötigt werde.

„Wir brauchen beides“

Die geplanten Kurzliegerpauschalen begrüßt Schreyögg ausdrücklich. „Wir brauchen beides“, sagte er mit Blick auf Hybrid-DRG und Kurzliegerpauschalen. Die Überschneidungen zwischen den beiden Instrumenten seien geringer, als vielfach angenommen werde.

Hybrid-DRG zielten auf eine konsequente Ambulantisierung von Leistungen, die grundsätzlich auch in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden könnten. Kurzliegerpauschalen seien dagegen insbesondere für Fälle sinnvoll, die ausschließlich stationär behandelt würden.

Als Beispiel nannte Schreyögg Patienten, bei denen nach der Vorstellung in der Notaufnahme zunächst unklar sei, welche Diagnose vorliege. Solche Patienten müssten häufig für eine begrenzte Zeit beobachtet werden. Statt sie einer regulären stationären DRG zuzuordnen, könnten sie in Beobachtungseinheiten größerer Notaufnahmen verbleiben – zum Beispiel 48 Stunden.

Kurzliegerpauschalen könnten damit eine Vergütungsform zwischen der ambulanten Notfallpauschale und der regulären stationären Fallpauschale schaffen. Eine solche Zwischenstufe fordere der Sachverständigenrat bereits seit seinem Gutachten von 2018, erläuterte Schreyögg. Das könne auch die Reform der Notfallversorgung und deren Potenzial zur Verbesserung der Bedarfsgerechtigkeit und Senkung von Ausgaben unterstützen.

Gesetzliche Begleitforschung gefordert

Darüber hinaus fordert Schreyögg, größere Vergütungsreformen von Anfang an wissenschaftlich begleiten zu lassen.

Für grundlegende Reformen wie beispielsweise die Neueinführung von Kurzliegerpauschalen brauche es eine gesetzlich verankerte, unabhängige Begleitforschung, wie es sie auch bei anderen Vergütungssystemen gegeben habe. „Das würde ich unbedingt empfehlen“, unterstrich Schreyögg.