Ein Hausarzt hielt eine teurere Therapie bei zwei schwer kranken Patientinnen für medizinisch sicherer. Trotzdem bestätigte das Sozialgericht Marburg einen Regress von rund 15.000 Euro. Das Urteil zeigt, worauf es bei der Wahl zwischen gleichwertigen Behandlungsalternativen ankommt.

©Gecko Studio /stock.adobe.com Bei der Arzneimittelverordnung zählt nicht allein die ärztliche Therapieentscheidung: Gibt es eine medizinisch gleichwertige, aber günstigere Alternative, kann ein Regress drohen. Das zeigt ein Urteil des Sozialgerichts Marburg.

Geklagt hatte ein niedergelassener Facharzt für Allgemeinmedizin. Die Prüfungsstelle hatte gegen ihn wegen Verordnungen für zwei Patientinnen in den Quartalen I und II/2018 einen Regress von insgesamt 15.032,41 Euro festgesetzt. Der Beschwerdeausschuss bestätigte die Entscheidung. Der Hausarzt zog daraufhin vor Gericht.

Im Mittelpunkt des Verfahrens stand die parenterale Ernährung der beiden Patientinnen. Dabei war unstrittig, dass sie diese benötigten. Auch die Zusammensetzung der Ernährung war nicht Gegenstand des Regresses. Gestritten wurde vielmehr darüber, in welchen Beuteln die individuell hergestellte Ernährung bereitgestellt wurde.

Arzt hielt teurere Variante für sicherer

Der Hausarzt hatte Acht- beziehungsweise Neunkammerbeutel verordnet. Nach Auffassung der Prüfgremien hätten dagegen günstigere Dreikammerbeutel ausgereicht. Bei diesen müssen zusätzliche Bestandteile wie Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente vor der Infusion in den Beutel gespritzt werden.

Der Arzt hielt diese Alternative im konkreten Fall nicht für gleichwertig. Beide Patientinnen befanden sich in einem fortgeschrittenen Krebsstadium, eine von ihnen war bereits palliativ versorgt worden. Bei einer Patientin waren zudem in der Vergangenheit mehrfach Entzündungen am Port aufgetreten.

Der Arzt argumentierte deshalb, dass das notwendige Zuspritzen bei Verwendung eines Dreikammerbeutels das Infektionsrisiko erhöhe. Bei den schwer erkrankten Patientinnen habe er sich für die aus seiner Sicht maximal sichere Versorgung entscheiden müssen. Ein Acht- oder Neunkammerbeutel habe gegenüber der günstigeren Variante einen medizinischen Zusatznutzen. Zudem berief sich der Allgemeinmediziner auf seine ärztliche Therapiefreiheit. Ein faktisches Verordnungsverbot für die von ihm eingesetzten Beutel stelle einen Eingriff in seine Berufsfreiheit dar.

Gericht: Wirtschaftlichkeitsgebot gilt auch bei Therapiefreiheit

Das Sozialgericht folgte dieser Argumentation nicht und wies die Klage ab. Der Regress bleibt damit bestehen. Dabei stellte das Gericht ausdrücklich fest, dass die Verordnung der Acht- beziehungsweise Neunkammerbeutel grundsätzlich indikationsgerecht war. Nach Überzeugung der Kammer standen für die beiden Patientinnen mit Dreikammerbeuteln jedoch wirtschaftlichere Alternativen zur Verfügung.

Das Gericht verweist auf das Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung. Vertragsärzte dürften Leistungen, die für den Behandlungserfolg nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, nicht zulasten der GKV erbringen. Die Prüfgremien seien daher grundsätzlich berechtigt, bei einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise Arzneikostenregresse festzusetzen.

Die Therapiefreiheit schützt damit nicht automatisch vor einem Regress, wenn sich ein Arzt für die teurere von mehreren medizinisch gleichwertigen Möglichkeiten entscheidet.

S3-Leitlinie gibt den Ausschlag

Für die Beurteilung der medizinischen Gleichwertigkeit orientierte sich das Gericht maßgeblich an der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Danach erfolgt die Versorgung im Regelfall über Dreikammerbeutel.

Den Einwand des Hausarztes, das notwendige Zuspritzen von Vitaminen könne das Infektionsrisiko erhöhen, ließ die Kammer nicht gelten. Eine aussagekräftige Studienlage, die ein erhöhtes Risiko belege, bestehe nicht. Eine vom Arzt angeführte Studie sei nicht abgeschlossen worden.

Eine „bloß abstrakte Gefahr“ reiche nicht aus, um von einer geringeren Qualität der Dreikammerbeutel auszugehen, so das Gericht. Bei ordnungsgemäßer aseptischer Zubereitung durch geschultes Personal könne das Infektionsrisiko minimiert werden. Deshalb seien die Dreikammerbeutel gegenüber den Acht- und Neunkammerbeuteln als gleichwertig anzusehen.

Auch der besonders schlechte Gesundheitszustand der beiden Patientinnen änderte daran nach Auffassung der Richter nichts. Schwerwiegende Erkrankungen und eine erhöhte Infektionsanfälligkeit seien für viele Patienten typisch, die parenteral ernährt werden müssten. Diese Situation sei auch bei der Erstellung der Leitlinie bekannt gewesen.

Teurere Therapie braucht medizinische Begründung

Hinzu kam, dass auch die vom Arzt bevorzugten Acht- und Neunkammerbeutel nach Ansicht der Kammer nicht frei von offenen Fragen waren. So lägen keine Daten über die Stabilität der darin abgefüllten Vitamine vor. Die teurere Variante sei deshalb auch unter diesem Gesichtspunkt nicht eindeutig vorzugswürdig.

Entscheidend war schließlich der Preis: Die Acht- und Neunkammerbeutel waren laut Gericht mit „wesentlich höheren Kosten“ verbunden. Bei medizinischer Gleichwertigkeit verstieß ihre Verordnung deshalb nach Auffassung der Kammer gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot.

Pflegekosten dürfen nicht gegengerechnet werden

Der Hausarzt hatte zudem argumentiert, dass für einen fairen Wirtschaftlichkeitsvergleich nicht nur die Arzneimittelkosten betrachtet werden dürften. Bei der Verwendung von Dreikammerbeuteln müsse ein Pflegedienst die zusätzlichen Bestandteile in der häuslichen Umgebung zuspritzen. Die dadurch entstehenden Kosten müssten nach seiner Auffassung in den Vergleich mit der teureren, aber weniger aufwendigen Alternative einfließen.  Auch das lehnte das Sozialgericht ab.

Pflegekosten seien lediglich mittelbare Kosten, die nicht allein durch das verordnete Arzneimittel entstünden. Würden solche Folgekosten in die Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen, müssten Ärzte bei ihren Verordnungen jeweils ermitteln, welche weiteren Kosten in der individuellen Situation eines Patienten entstehen könnten.

Das würde nach Auffassung der Richter den Prüfungsaufwand für Vertragsärzte „unzumutbar erweitern“. Zudem seien Pflegekosten für die hier zu beurteilende Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arzneimittelverordnung „systemfremd“. Sie durften daher auch nicht abstrakt in die Kostenberechnung einbezogen werden.

Das Sozialgericht Marburg hat die Klage des Hausarztes abgewiesen (Az. S 18 KA 330/23). In der veröffentlichten Entscheidung ist keine zweite Instanz angegeben.