Nach der Verabschiedung des GKV-Spargesetzes macht sich in nicht wenigen Praxen Frust breit. Wie muss man den Vorgang rückblickend bewerten – und wie kann die Ärzteschaft mit den zu erwartenden Folgen umgehen? Der änd sprach mit dem Vorstandsvorsitzenden des Ärzteverbunds MEDI, dem Kirchheimer Kardiologen Dr. Norbert Smetak.

©MEDI Smetak: "Die Politik muss den ernsthaften Willen erkennen lassen, gemeinsam mit der Ärzteschaft Lösungen zu entwickeln."

Herr Dr. Smetak, das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz ist verabschiedet. Kurz zuvor gab es noch seitenlange Änderungen. Das hat – nicht nur aus der Opposition – für deutliche Kritik am Gesetzgebungsprozess selbst gesorgt. Wie haben Sie das erlebt?

Der gesamte Ablauf war schwierig. Nach den Beratungen der Finanzkommission kam ja sehr schnell der Referentenentwurf des Bundesgesundheitsministeriums. Für die Verbände blieb wenig Zeit, sich damit auseinanderzusetzen. Dann folgten weitere Diskussionen und schließlich wurden kurz vor Schluss noch zahlreiche Änderungen vorgenommen. Viele betrafen die Krankenhäuser, die Pharmaindustrie oder die Beitragszahler. Für die Ärzteschaft gab es dagegen kaum Verbesserungen – im Gegenteil. Bei den Selektivverträgen wurden sogar noch zusätzliche Eingriffe vorgenommen, die ursprünglich gar nicht aus der Finanzkommission kamen.

Diese Art des Gesetzgebungsverfahrens hinterlässt bei uns schon einen negativen Eindruck. Es wurde sehr vieles in letzter Minute geändert und am Ende schnell verabschiedet, ohne eine wirkliche Sachdiskussion zuzulassen. Wir hatten noch gehofft, dass entweder die Länder oder auch das Bundesverfassungsgericht den Prozess noch einmal verlangsamen würden. Stattdessen wurde das Gesetz politisch abgesichert und durchgebracht. Das hinterlässt Spuren – gerade bei der Ärzteschaft.
 

Viele Ärzte sprechen inzwischen von einem massiven Vertrauensverlust gegenüber der Politik. Bei der nächsten Reform dürfe Berlin nicht mehr auf die Hilfe der Ärzteschaft hoffen, habe ich in einem Ärzteverband gehört. Werden Sie Kommunikation in der Richtung zurückfahren?

Natürlich werden wir uns nie einer Diskussion verschließen. Aber sie muss auf Augenhöhe stattfinden. Die Politik muss den ernsthaften Willen erkennen lassen, gemeinsam mit der Ärzteschaft Lösungen zu entwickeln. Genau diesen Eindruck hatten wir diesmal nicht.

Wir haben nie gesagt, dass Sparen grundsätzlich unmöglich ist. Uns war immer klar, dass die Finanzlage schwierig ist. Aber wir haben zahlreiche Vorschläge gemacht: zur ambulanten Versorgung, zur Patientensteuerung, zu einer Weiterentwicklung des EBM oder zu anderen Anreizsystemen. Über all diese Dinge hätte man ernsthaft diskutieren können. Stattdessen wurden Entscheidungen getroffen, ohne die Ärzteschaft einzubeziehen. Besonders enttäuschend bleibt für uns, dass der Bund weiterhin versicherungsfremde Leistungen nicht ausreichend finanziert und dieses Geld der Versorgung fehlt.
 

Wie erleben Sie die Stimmung in den Praxen?

Ich nehme derzeit zwei Entwicklungen wahr. Ein Teil der Kolleginnen und Kollegen resigniert. Sie sagen sich: Das System hört ohnehin nicht auf uns. Dann überlegen sie, wie sie wirtschaftlich überleben können – etwa durch Leistungseinschränkungen, Privatmedizin oder andere Wege, ihre Praxis finanziell abzusichern.

Der andere Teil reagiert mit großem Zorn. Gerade jüngere Ärztinnen und Ärzte, die sich niederlassen wollen oder sich gerade selbstständig gemacht haben, fragen sich, ob sich dieser Schritt überhaupt noch lohnt. Unsere Aufgabe wird es jetzt sein, diese Resignation zu überwinden und den berechtigten Ärger in konstruktive Bahnen zu lenken.

Ich hoffe immer noch, dass die Politik bei einigen Punkten erkennt, dass sie falsche Entscheidungen getroffen hat. Man sieht ja bereits bei anderen Themen erste Korrekturen. Vielleicht wird irgendwann auch deutlich, dass bestimmte Reformvorhaben ohne flankierende Maßnahmen gar nicht funktionieren werden.
 

Der Ärger der Patienten über Versorgungsverschlechterungen landet erfahrungsgemäß zuerst in den Praxen. Befürchten Sie das auch diesmal?

Ja, selbstverständlich. Die erste Anlaufstelle bleibt immer die Arztpraxis. Die Patienten bekommen längere Wartezeiten oder andere Einschränkungen unmittelbar dort zu spüren. Deshalb ist es unsere Aufgabe, deutlich zu machen, dass wir für Nachbesserungen gekämpft haben und mit unseren Argumenten nicht durchgedrungen sind.

Die Politik hat sich über viele Jahre darauf verlassen, dass die Ärzteschaft am Ende trotz aller Proteste ihre Arbeit macht. Das stimmt auch: Das Berufsethos war immer sehr stark. Aber inzwischen stoßen viele Praxen an ihre wirtschaftlichen Grenzen. Steigende Kosten treffen auf gedeckelte Honorare. Das verändert die Situation grundlegend.

Wir werden deshalb den Patienten erklären, dass Verschlechterungen in der Versorgung nicht deshalb entstehen, weil die Ärzte weniger leisten wollen, sondern weil politische Entscheidungen die Rahmenbedingungen verschlechtert haben. Wir werden nicht zulassen, dass die Verantwortung dafür allein der Ärzteschaft zugeschoben wird.
 

Welche Fachgruppen werden die Auswirkungen besonders schnell spüren?

Nach den bisherigen Berechnungen sehen wir vor allem bei den HNO-Ärzten erhebliche Auswirkungen. Auch Orthopäden und Radiologen gehören zu den besonders betroffenen Fachgruppen. Verschiedene KVen haben bereits Analysen erstellt. Dort sieht man durchschnittliche Einnahmeverluste von bis zu 20 Prozent innerhalb einzelner Fachgruppen. Natürlich wird das je nach Praxis unterschiedlich ausfallen, aber insgesamt wird die gesamte ambulante Versorgung betroffen sein.
 

Beobachten Sie bereits, dass sich mehr Ärzte in Richtung Privatmedizin orientieren?

Ja, diese Überlegungen gibt es. Allerdings unterscheiden sich die Möglichkeiten regional sehr stark. In strukturschwachen Regionen oder in den neuen Bundesländern lässt sich der privatärztliche Bereich deutlich schwerer ausbauen als in Ballungsräumen. Trotzdem nimmt der Druck zu, nach alternativen Einnahmequellen zu suchen. Gleichzeitig weiß niemand, welche politischen Eingriffe als Nächstes kommen werden. Denken wir an die neue GOÄ. Diese Unsicherheit belastet viele Kolleginnen und Kollegen zusätzlich.
 

Auch die Selektivverträge wurden durch das Gesetz eingeschränkt. Welche Bedeutung hat das für MEDI?

Das bedauern wir außerordentlich. Gerade die Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg mit den angeschlossenen Facharztverträgen zeigt seit Jahren, dass eine bessere Versorgung möglich ist, ohne dass dadurch höhere Kosten entstehen. Deshalb werden wir der Politik dieses Modell weiterhin als Alternative vorstellen.

Wir haben Frau Bundesgesundheitsministerin Warken bereits erläutert, welche Erfahrungen wir mit diesem Modell gemacht haben. Sie hat das durchaus wohlwollend aufgenommen. Trotzdem hatte ich den Eindruck, dass im Bundesgesundheitsministerium zuletzt vor allem der Druck überwog, das Spargesetz möglichst schnell umzusetzen. Über alternative Versorgungskonzepte wurde aus meiner Sicht viel zu wenig gesprochen.
 

Welche Folgen erwarten Sie für den ärztlichen Nachwuchs?

Die Niederlassung wird schwieriger. Wenn die wirtschaftlichen Perspektiven schlechter werden, sinkt natürlich auch die Bereitschaft, das unternehmerische Risiko einer eigenen Praxis einzugehen. Gleichzeitig erleben wir aber einen hohen Druck in den Krankenhäusern. Viele junge Ärztinnen und Ärzte möchten die Klinik verlassen und interessieren sich für die ambulante Versorgung.

Deshalb wäre jetzt eigentlich der richtige Zeitpunkt, bessere Rahmenbedingungen für die Niederlassung zu schaffen. Stattdessen werden die wirtschaftlichen Perspektiven weiter verschlechtert. Das halte ich für ein fatales Signal.
 

Die Debatte über die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung hat in den vergangenen Tagen auch für viele Schlagzeilen gesorgt. Ihr Kommentar?

Wenn wir schon dabei sind, immer mehr Aufgaben auf die Apotheken zu übertragen, dann können die doch auch gleich Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausstellen. Nein, im Ernst: Das war aus meiner Sicht ein Schnellschuss. Die Konsequenzen wurden nicht ausreichend durchdacht. Man hatte den Eindruck, dass hier vor allem auf den Druck der Arbeitgeber reagiert wurde.

Wir plädieren dafür, zunächst einmal die eigentliche Frage zu stellen: Warum werden Menschen so häufig krank? Geht es um Arbeitsbedingungen, um fehlende Prävention oder um mangelnde Motivation? Darüber müsste man sprechen, statt immer neue bürokratische Regelungen einzuführen.

Vor allem hätte man die telefonische Krankschreibung beibehalten müssen. Sie hat sich bewährt und verhindert unnötige Praxisbesuche. Wenn sie wegfällt, werden viele Patientinnen und Patienten wieder in die Praxen, in den ärztlichen Bereitschaftsdienst oder sogar in die Notaufnahmen gehen – gerade bei kurzen Erkrankungen. Das schafft keine Entlastung, sondern eher zusätzliches Chaos. Außerdem sendet die Diskussion das falsche Signal, weil sie von einem grundsätzlichen Misstrauen gegenüber Beschäftigten und Ärzten geprägt ist. Das tut der Stimmung im Gesundheitswesen nicht gut.