Die Hybrid-DRGs sorgen für steigende Fallzahlen im ambulanten Bereich – und inzwischen auch für höhere Ausgaben der Krankenkassen. Zu diesem ersten Fazit kommt zumindest das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO). Die Kasse fordert deshalb rasche Preisanpassungen. Jan Henniger, Vorsitzender des Berufsverbands der niedergelassenen Chirurgen Deutschlands (BNC), hält das für den falschen Weg. Die Ambulantisierung komme gerade erst in Gang. Wer jetzt die Vergütung senke, riskiere, die Entwicklung wieder abzuwürgen. Auch der Berufsverband der Deutschen Chirurgie (BDC) kommt zu einem ähnlichen Schluss.

©BNC Henniger: „Eine grundlegende Verschiebung von Leistungen zwischen den Sektoren benötigt Zeit."

Das WIdO hatte für 2025 bei den über Hybrid-DRGs vergüteten Leistungen einen Anstieg der Fallzahlen um 17 Prozent gegenüber dem Vorjahr ermittelt. Die inflationsbereinigten Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung seien um 14 Prozent, beziehungsweise rund 360 Millionen Euro, gestiegen. Besonders kräftig fiel laut Analyse der Zuwachs im vertragsärztlichen Bereich aus: Dort sei die Zahl der betrachteten Fälle von rund 219.000 auf 363.000 gestiegen – ein Plus von 65 Prozent.

Das Institut sieht darin ein grundsätzliches Problem der derzeitigen Vergütung. Finanzielle Anreize sollten eigentlich die politisch gewünschte Verlagerung stationärer Leistungen in den ambulanten Bereich fördern, führten aber zugleich zu einer erheblichen Mengenausweitung. Die Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Carola Reimann, will daher rasch an der Preisschraube drehen. Denn: „Behandlungen, die unter günstigeren Rahmenbedingungen ambulant erbracht werden, sollten für die Beitragszahlenden auch weniger kosten.“

Henniger: Gesamtentwicklung berücksichtigen

BNC-Chef Henniger hält diese Schlussfolgerung für völlig verfrüht. „Um ehrlich zu sein, fand ich das fast schon unverfroren“, kommentierte er die Veröffentlichung der WIdO-Analyse im Gespräch mit dem änd. Über Jahre sei von den niedergelassenen Ärzten verlangt worden, Operationen, für die Patienten früher mehrere Tage im Krankenhaus geblieben seien, in den ambulanten Bereich zu übernehmen. „Und wenn wir genau das machen, wird uns jetzt gesagt: Jetzt wird es uns zu teuer.“

Aus Sicht Hennigers greift eine Betrachtung der kurzfristigen Ausgabenentwicklung zu kurz. Entscheidend sei, welche Kosten langfristig im Gesamtsystem vermieden werden könnten, wenn tatsächlich weniger Patienten stationär aufgenommen würden. Niedergelassene Ärzte erbrächten die entsprechenden Leistungen weiterhin zu niedrigeren Kosten als Krankenhäuser, argumentiert der BNC-Chef.

Dass die Fallzahlen im ambulanten Bereich deutlich steigen, bestreitet Henniger nicht. Er warnt allerdings davor, die hohen prozentualen Zuwächse isoliert zu betrachten. Ausgangspunkt seien teilweise vergleichsweise niedrige Fallzahlen gewesen. Entsprechend groß fielen die prozentualen Steigerungen aus, was die AOK dramatisch verpacke und für ihre Forderung nach geringeren Honoraren instrumentalisiere.

Und auch wenn die Zahl stationärer Fälle bislang nicht im gleichen Umfang zurückgehe, wie die ambulanten Fallzahlen zunähmen, sei dies im Moment kein Beleg dafür, dass der Ansatz der Hybrid-DRGs gescheitert sei. „Eine grundlegende Verschiebung von Leistungen zwischen den Sektoren benötigt Zeit. Man muss auch einmal ehrlich sein: Dass man in anderthalb Jahren eine Transformation eines Gesundheitssystems schafft, ist doch eher selten“, gibt Henniger zu bedenken.

Sorge vor neuem Bremsmanöver

Besonders kritisch sieht der BNC-Chef deshalb die Forderung, die Vergütung der Hybrid-DRGs bereits jetzt nach unten anzupassen. Aus seiner Sicht könnte damit genau der Anreiz geschwächt werden, der die Verlagerung bislang überhaupt ermöglicht habe.

Viele ambulante Operationen seien vor Einführung der Hybrid-DRGs über den EBM so niedrig vergütet worden, dass sie in größerer Zahl wirtschaftlich kaum zu erbringen gewesen seien. Die neue sektorenunabhängige Vergütung habe dies verändert. Eine deutliche Absenkung könnte diese Entwicklung nach Hennigers Einschätzung wieder bremsen. Auch wehre er sich gegen den Verdacht, finanzielle Anreize führten dazu, dass medizinisch nicht notwendige Eingriffe vorgenommen würden. „Für eine solche Schlussfolgerung fehlen belastbare Daten.“

BNC will Katalog nicht unbegrenzt ausweiten

Insgesamt plädiert Henniger nun für eine Weiterentwicklung des Systems mit Augenmaß. Eine möglichst schnelle und umfassende Ausweitung sei derzeit noch nicht geboten. In der Chirurgie sei der Katalog inzwischen bereits relativ breit aufgestellt. Grundsätzlich könnten zwar zahlreiche Eingriffe von niedergelassenen Chirurgen erbracht werden, sofern dafür keine umfangreichen stationären Strukturen wie etwa eine Intensivstation notwendig seien.

Eine sehr schnelle zusätzliche Verlagerung könne jedoch auch die ambulanten Strukturen an ihre Grenzen bringen. „Wenn wir jetzt sofort alles noch weiter ausweiten, könnte es natürlich auch bei uns zu einem Engpass kommen“, sagte Henniger.

Weiteres Potenzial sieht der BNC-Chef vor allem an der Schnittstelle zwischen Kliniken und niedergelassenen Ärzten sowie bei bislang kurzstationär erbrachten Leistungen. Hier könne die Ambulantisierung aus seiner Sicht weiter vorangetrieben werden.

©BDC Kalbe: „Wir brauchen differenziertere Pauschalen und eine sachgerechte Refinanzierung der Sachkosten."

BDC: Erst evaluieren, dann über Preise diskutieren

Rückendeckung erhält Henniger vom Berufsverband der Deutschen Chirurgie (BDC). Auch dort hält man die Forderung der AOK nach einer Absenkung der Hybrid-DRG-Vergütung für verfrüht. BDC-Vizepräsident Dr. Peter Kalbe sieht vor allem strukturellen Verbesserungsbedarf bei der Ausgestaltung der Pauschalen.

Aus steigenden Fallzahlen und Gesamtausgaben unmittelbar die Forderung nach niedrigeren Preisen abzuleiten, sei sachlich nicht zu begründen, heißt es in einer Stellungnahme des Verbands gegenüber dem änd. Zunächst müsse geklärt werden, welcher Anteil der Fallzahlsteigerung auf die politisch gewünschte Verlagerung aus dem stationären Bereich, welcher auf Veränderungen des Leistungsspektrums und welcher tatsächlich auf zusätzliche Leistungen zurückzuführen sei.

Kalbe verweist zudem auf methodische Einschränkungen der WIdO-Analyse. Das Institut räume selbst ein, dass sich die früheren vertragsärztlichen Ausgaben nicht vollständig rekonstruieren ließen und Leistungen vor Einführung der Hybrid-DRGs möglicherweise untererfasst worden seien.

Auch die Berechnung der Sachkosten sieht der BDC kritisch. Für nicht eindeutig zuordenbare Kosten würden Krankenhausdaten als Vergleichsmaßstab herangezogen. Gerade bei Implantaten bilde dies die Kostenstrukturen vertragsärztlicher Leistungserbringer nur eingeschränkt ab. Der Einspareffekt für die Krankenkassen dürfte deshalb nach Einschätzung des Verbands tendenziell zu niedrig geschätzt worden sein.

„Statt die Hybrid-DRGs billiger zu machen, sollten wir sie lieber besser machen“

Handlungsbedarf sieht der BDC durchaus – allerdings an anderer Stelle als die AOK. Problematisch sei insbesondere, dass einzelne Hybrid-DRGs Operationen mit erheblich unterschiedlicher Komplexität und unterschiedlichen Sachkosten zusammenfassten. Als Beispiel nennt der Verband die Fußchirurgie.

Dass unter diesen Bedingungen Fehlanreize entstünden, wundere den BDC nicht. Eine pauschale Preissenkung löse das Problem jedoch nicht. Stattdessen fordert der Verband erneut eine stärkere Differenzierung einzelner Hybrid-DRGs nach Eingriffsschwere und Ressourcenverbrauch sowie eine realistische Refinanzierung insbesondere der Implantatkosten.

Kalbe erinnert zudem daran, dass eine fortlaufende Preisminderung bereits in der Kalkulationssystematik angelegt sei. Mit zunehmendem Ambulantisierungsgrad sinke tendenziell auch der resultierende Mischpreis.

Bevor nun weitere Konsequenzen gezogen würden, sollten aus Sicht des BDC zunächst die Ergebnisse der gesetzlich vorgeschriebenen Evaluation durch das Institut des Bewertungsausschusses (InBA) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) abgewartet werden. Der erste Bericht zu den Auswirkungen auf Versorgung, Vergütung und Krankenkassenausgaben ist zum 31. Dezember 2026 vorgesehen.

Nicht zuletzt enthalte die AOK-Analyse auch positive Nachrichten, betont der Verband: Die politisch gewollte Ambulantisierung komme erkennbar voran. Gleichzeitig gebe es bislang keine Hinweise auf daraus resultierende Qualitätseinbußen im Sinne vermehrter Krankenhausaufnahmen durch Komplikationen.

In der grundsätzlichen Kritik am bestehenden System sieht Kalbe sogar eine Gemeinsamkeit mit der AOK-Vorstandsvorsitzenden Carola Reimann. „Wir stimmen hier vollkommen mit der Einschätzung von Dr. Carola Reimann vom AOK-Bundesverband überein, wenn sie äußert, dass die Hybrid-DRGs zwar gut gedacht, aber schlecht gemacht sind.“

Die Schlussfolgerung des BDC fällt allerdings anders aus als die der Krankenkasse: „Wir brauchen differenziertere Pauschalen und eine sachgerechte Refinanzierung der Sachkosten. Statt die Hybrid-DRGs billiger zu machen, sollten wir sie lieber besser machen.“