Die Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) gilt vielen als Blaupause für ein künftiges Primärversorgungssystem. Eine aktuelle Evaluation im Auftrag der Techniker Krankenkasse kommt jedoch zu einem ernüchternden Ergebnis: Die heutigen HzV-Bundesverträge verbessern Versorgung und Wirtschaftlichkeit kaum. Im Gespräch mit dem Ärztenachrichtendienst erklärt Gesundheitsökonom und Mitautor Prof. Jonas Schreyögg, warum ihn das nicht überrascht hat – und weshalb er darin trotzdem Rückenwind für die Pläne der Bundesregierung sieht.

©Hamburg Center for Health Economics Schreyögg: "Die Untersuchung darf nicht als Argument gegen Primärversorgung verstanden werden."

Herr Professor Schreyögg, Ihre Studie kommt zu dem Ergebnis, dass die heutigen HzV-Verträge der Techniker Krankenkasse Versorgung und Wirtschaftlichkeit nicht wesentlich verbessern. Hat Sie dieses Ergebnis überrascht?

Ehrlich gesagt: nein. Wir haben die Teilnahme an der Hausarztzentrierten Versorgung in anderen Forschungsprojekten schon häufiger als Einflussgröße mitlaufen lassen und dabei immer wieder gesehen, dass die Unterschiede zur Regelversorgung eher begrenzt ausfallen. Neu an der aktuellen Evaluation ist, dass wir diesen Effekt jetzt sehr systematisch und explizit untersucht haben.

Wichtig ist mir aber: Die Untersuchung darf nicht als Argument gegen Primärversorgung verstanden werden. Für mich stützt die Analyse eher das, was die Bundesregierung aktuell diskutiert – nämlich ein verbindliches Primärversorgungssystem statt einer überwiegend freiwilligen Struktur. Unser Eindruck ist, dass die fehlende Verbindlichkeit der entscheidende Punkt ist. Viele Versicherte orientieren sich letztlich doch an denselben Versorgungswegen wie in der Regelversorgung.

Gleichzeitig sehen wir durchaus positive Effekte – allerdings nur dort, wo die Steuerung tatsächlich gelebt wird: bei chronisch Erkrankten, bei älteren Versicherten und vor allem bei denjenigen, die sich konsequent an die vorgesehenen Versorgungswege halten.

Es ist nach Ihrer Veröffentlichung ja immer wieder die Frage aufgetaucht, warum andere Evaluationen – insbesondere aus Baden-Württemberg – teilweise zu anderen Ergebnissen kommen.

Mein Eindruck ist: Baden-Württemberg ist nur eingeschränkt mit den bundesweiten HzV-Verträgen vergleichbar und in gewisser Hinsicht eine Sondersituation. Dort gibt es zusätzliche Facharztverträge, ein stärkeres Arzneimittelmonitoring und insgesamt eine engere Verzahnung zwischen den Akteuren. Außerdem ist die Marktdurchdringung dort deutlich höher. In manchen Regionen sind fast 80 Prozent der GKV-Patienten bei der AOK versichert. Das schafft natürlich ein anderes Maß an Verbindlichkeit und Beteiligung.

Deshalb würde ich die Ergebnisse nicht als Widerspruch verstehen, sondern eher als Hinweis darauf, dass Ausgestaltung und Verbindlichkeit einen erheblichen Unterschied machen.

Sie beschreiben in Ihrer Arbeit zwar Hinweise auf etwas weniger Hausarztkontakte in der HzV, gleichzeitig aber mehr Spezialistenkontakte. Wie erklären Sie sich das?

Diesen Befund würde ich zunächst vorsichtig interpretieren. Der Rückgang bei den Hausarztkontakten ist insgesamt relativ klein und nicht in allen Gruppen statistisch eindeutig.

Warum gleichzeitig mehr Facharztkontakte auftreten, lässt sich mit unseren Daten nicht abschließend erklären.
 

Gleichzeitig zeigen Ihre Daten kaum Auswirkungen auf Krankenhauseinweisungen. Bleiben Sie trotzdem optimistisch, dass ein verpflichtendes Primärversorgungssystem solche Effekte überhaupt erreichen könnte?

Ja, durchaus. Denn wir sehen in bestimmten Gruppen bereits Hinweise darauf. Bei denjenigen Versicherten, die sich tatsächlich überwiegend an die vorgesehenen Versorgungswege halten – wir sprechen von adhärenten Versicherten –, zeigen sich Rückgänge bei stationären Aufnahmen.

Deshalb glaube ich, dass hier Potenzial vorhanden ist. Wenn man ein Primärversorgungssystem verbindlicher organisiert und möglicherweise Elemente übernimmt, die sich in anderen Modellen bewährt haben, könnten solche Effekte stärker sichtbar werden.

Das heißt nicht, dass Krankenhausvermeidung automatisch entsteht – aber ich würde das Potenzial nicht unterschätzen.
 

Wenn die Bundesregierung aus Ihrer Studie Konsequenzen zieht und tatsächlich ein verbindliches Primärversorgungssystem einführt – wie müsste ein solches Modell konkret aussehen? Und welche Rolle hätte darin die heutige HzV noch?

Die wichtigste Konsequenz aus unserer Studie ist aus meiner Sicht Verbindlichkeit. Wenn man Primärversorgung als Steuerungsinstrument ernst meint, dann muss sie auch tatsächlich zu anderen Versorgungswegen führen. Sonst investiert man zusätzlich Geld, ohne dass sich am Ende etwas verändert – und dann kostet Versorgung am Ende mehr, ohne dass zusätzliche Steuerung entsteht.

International gibt es dafür unterschiedliche Modelle. Länder wie Frankreich oder Dänemark arbeiten mit finanziellen Anreizen. Dort kann man sich vereinfacht gesagt entscheiden, ob man den koordinierten Weg über die Primärversorgung nutzt oder direkten Zugang zur spezialisierten Versorgung möchte – aber diese Entscheidung hat finanzielle Konsequenzen. Wer sich außerhalb des vorgesehenen Weges bewegt, trägt höhere Eigenanteile. Der entscheidende Punkt ist: Solche Anreize müssen spürbar sein. Kleine Unterschiede werden das Verhalten nicht verändern.

Ich persönlich würde eher ein Modell bevorzugen, bei dem wir ein Primär- oder Basismodell der Primärversorgung haben, das verbindlich für alle gilt und einheitlich definiert ist. Das wäre aus meiner Sicht die eigentliche Aufgabe: festzulegen, welche Inhalte dazugehören, welche Regeln gelten und wie die Versorgung organisiert wird.

Innerhalb dieses Basismodells könnte man aber durchaus wettbewerbliche Elemente zulassen. Also dass bestimmte Ausgestaltungen oder Organisationsformen auch wettbewerblich vergeben werden – etwa über Hausarztverbände oder die KVen. Ich glaube, diesen Wettbewerb braucht man weiterhin.

Und obendrauf kann ich mir gut vorstellen, dass es weiterhin selektive Verträge gibt, wenn sich bestimmte Elemente bewährt haben.

Was aus meiner Sicht keinen Sinn machen würde, wäre, komplette Parallelsysteme nebeneinander laufen zu lassen – also ein neues Primärversorgungssystem in der Regelversorgung und daneben unverändert die heutige für Versicherte de facto unverbindliche HzV-Teilnahme. Die Daten, die wir heute sehen, sprechen eher dagegen, dass das zusätzliche Steuerung erzeugt.