Die Ärzteschaft musste in den vergangenen Monaten gleich mehrere gesundheitspolitische Rückschläge hinnehmen. Mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz wurden zentrale Honoraranreize gestrichen, weitere Reformen stehen bereits vor der Tür. Im Gespräch mit dem änd zieht Martin Degenhardt, Geschäftsführer der FALK-KVen* und Politikwissenschaftler, eine kritische Bilanz. Er spricht über strategische Fehler der ärztlichen Selbstverwaltung, warnt vor einer schleichenden Verlagerung ärztlicher Aufgaben auf Apotheken und erklärt, warum er die elektronische Patientenakte in ihrer jetzigen Ausgestaltung für gefährdet hält.

Herr Degenhardt, das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz ist nun vom Bundestag beschlossen worden. Wie bei einem verlorenen Fußballspiel bringt Jammern jetzt wenig. Wichtiger ist es, zu analysieren, was aus Sicht der Ärzteschaft schiefgelaufen ist und welche Lehren man für die Zukunft ziehen kann. Wie haben Sie den Gesetzgebungsprozess erlebt?

Es gehört sicherlich zu den enttäuschendsten Gesetzgebungsverfahren, die ich erlebt habe. Ich mache diesen Job inzwischen seit rund zwanzig Jahren. Wir hatten richtig gute Argumente und auch aufmerksame Gesprächspartner. Aber am Ende hat es nicht geholfen.  

Das beschäftigt mich sehr. Deshalb habe ich meinem Team auch gesagt, dass wir den gesamten Prozess noch einmal strategisch aufarbeiten müssen. Auch wenn die politische Stimmung von vornherein extrem schwierig war, will ich mich heute nicht zurücklehnen, sondern schauen, wo wir besser werden können.

Ich glaube heute, dass wir die Debatte um die Terminvergütungen schon deutlich vor Beginn des eigentlichen Gesetzgebungsverfahrens teilweise verloren haben. Als die ersten “Studien“ von InBa und Rechnungshof öffentlich wurden, hätten wir wesentlich entschlossener reagieren müssen. Man muss sich die Zahlen noch mal ansehen. Da wurden von Millionen Arztkontakten nur 3.000 Patienten befragt. Viele kamen mit den TSVG Regelungen gar nicht in Kontakt. Die ganze Untersuchung war extrem dünn. Und dennoch: Wir hätten die Debatte früher aufnehmen und unsere Argumente offensiver vertreten müssen. Diesen strategischen Fehler müssen wir uns eingestehen.

Ist das vor allem Selbstkritik aus KV-Perspektive – oder war gegen den politischen Sparwillen schlicht kein Ankommen?

Beides gehört zur Wahrheit. Natürlich gab es einen festen politischen Willen, im Gesundheitswesen Geld einzusparen. Das war von Anfang an spürbar. Gleichzeitig gab es praktisch keine Bereitschaft, noch einmal ernsthaft über die eigentliche Sache zu diskutieren.

Nehmen wir die Terminvergütung. Man hätte durchaus darüber sprechen können, welche Elemente sinnvoll sind und wie man sie möglicherweise weiterentwickelt. Schließlich reden wir gleichzeitig über eine stärkere Patientensteuerung und über Primärversorgung. Da wäre die Frage doch gewesen: Welche Anreize brauchen wir künftig eigentlich, damit Patienten auch tatsächlich gesteuert werden können?

Diese Diskussion hat praktisch nicht stattgefunden. Stattdessen stand sehr früh fest, dass eingespart werden soll. Unter diesen Voraussetzungen hatten wir natürlich ausgesprochen schlechte Karten. Aber trotzdem wäre es zu einfach, die Verantwortung allein auf die Politik zu schieben. Wir müssen auch unsere eigenen Strategien hinterfragen.

Was heißt das konkret?

So weit bin ich noch nicht. Aber ein Punkt fällt mir spontan ein: Wir müssen besser darin werden, unsere Mitglieder mitzunehmen. Ich habe den Eindruck, dass vielen in den Praxen die Tragweite der politischen Entscheidungen noch gar nicht vollständig bewusst geworden ist. Das liegt auch daran, dass zahlreiche Praxen wirtschaftlich zunächst noch ein ordentliches Jahr erleben werden. Viele Regelungen wirken zeitversetzt. Wer heute auf seine Zahlen schaut, stellt vielleicht fest, dass das Jahr gar nicht schlecht läuft. In dieser Situation ist es natürlich schwer zu vermitteln, welche Auswirkungen politische Entscheidungen im kommenden Jahr entfalten werden.

Aber genau deshalb müssen wir uns fragen, wie wir künftig erfolgreicher kommunizieren.

Andere Berufsgruppen schaffen es wesentlich besser, ihre Interessen aus der Breite heraus sichtbar zu machen. Dort entstehen echte Graswurzelbewegungen. Politik reagiert nicht nur auf Verbände oder Lobbyisten. Politik reagiert auch auf öffentliche Stimmung.

Eigentlich hätten wir dafür ideale Voraussetzungen. Ärztinnen und Ärzte sprechen jeden Tag mit Patientinnen und Patienten – also mit Menschen, die wählen gehen. Kaum eine Berufsgruppe verfügt über einen vergleichbaren direkten Draht zur Bevölkerung. Dieses Potenzial haben wir bisher nicht ausreichend genutzt.

Sie sagen also, die ärztliche Selbstverwaltung muss politischer werden?

Sie muss vor allem breiter werden. Es reicht heute eben nicht mehr, wenn engagierte Funktionäre, Pressesprecher oder Lobbyisten gute Arbeit leisten. Das tun sie übrigens durchaus. Aber politischer Erfolg entsteht zunehmend dann, wenn die Anliegen einer Berufsgruppe auch von der Basis getragen werden.

Ich schaue da durchaus auf andere Berufsgruppen. Die schaffen es, ihre Mitglieder zu mobilisieren und öffentliche Debatten zu prägen. Davon sind wir im Moment noch ein gutes Stück entfernt.

Trotzdem gibt es ja noch offene Baustellen. Sie haben mehrfach auf die Bereinigungsregelungen hingewiesen. Warum ist dieses Thema so wichtig?

Weil es hier nicht mehr um politische Bewertungen geht, sondern um einen ganz konkreten finanziellen Schaden.

Durch kurzfristige Änderungen im Gesetzgebungsverfahren entstehen nach unseren Berechnungen zusätzliche Belastungen von rund 400 Millionen Euro bundesweit – möglicherweise sogar etwas mehr.

Aus Gesprächen mit dem Bundesgesundheitsministerium haben wir allerdings die Rückmeldung erhalten, dass diese Folgen möglicherweise gar nicht beabsichtigt waren, sondern auf einem redaktionellen Fehler beruhen.

Wenn das tatsächlich so ist, dann muss dieser Fehler selbstverständlich korrigiert werden. Dieses Geld steht den Vertragsärztinnen und Vertragsärzten zu. Sollte das nicht geschehen, wäre das aus meiner Sicht schlicht nicht akzeptabel.

Sie schauen auch schon auf die nächsten Reformen – Stichwort Primärversorgung?

Das müssen wir auch. Wir dürfen nach einem verlorenen Gesetzgebungsverfahren den Kopf nicht in den Sand stecken. Die nächsten Reformen kommen ohnehin. Deshalb müssen wir versuchen, dort unsere Argumente einzubringen. Und diesmal sind die Vorzeichen auch besser. Die Politik will nichts abräumen, wie beim Spargesetz. Sie will eine andere Versorgung aufbauen. Das geht nur mit Partnern aus der Selbstverwaltung. Und deswegen sage ich ganz klar: Die Politik muss sich hier an den Realitäten in den Arztpraxen orientieren.

Wenn Politik künftig mehr Patientensteuerung möchte, dann braucht sie dafür funktionierende Anreizsysteme. Hausärzte sollen koordinieren, Fachärzte sollen kurzfristig Patienten übernehmen und Versorgung beschleunigen. Das kann funktionieren.

Aber es funktioniert eben nur dann, wenn diejenigen, die diese zusätzliche Arbeit leisten sollen, dafür auch die notwendigen Rahmenbedingungen erhalten. Es funktioniert nicht, wenn überall Budgetgrenzen eingezogen werden. Diesen Zusammenhang müssen wir der Politik jetzt sehr deutlich vermitteln.

Ein weiteres Thema, das die Ärzteschaft derzeit stark bewegt, ist die Ausweitung pharmazeutischer Dienstleistungen und die Diskussion über zusätzliche Kompetenzen für Apotheken. Die Apothekerschaft begründet das mit dem zunehmenden Versorgungsdruck. Haben Sie dafür Verständnis?

Dass Apotheken wirtschaftlich unter Druck stehen, stelle ich überhaupt nicht infrage. Aber ich halte den eingeschlagenen Weg trotzdem für einen schweren strategischen Fehler.

Die Apotheker legen sich damit ausgerechnet mit ihrem letzten verbliebenen Verbündeten im Gesundheitswesen an – den Ärztinnen und Ärzten. Und ich kann Ihnen sagen: Egal, mit welchem Arzt ich in den vergangenen Wochen gesprochen habe, überall spüre ich eine enorme Verärgerung. Teilweise ist die Wut über das Vorgehen der Apothekerschaft inzwischen sogar größer als die über die Politik. Das muss man erst einmal schaffen.

Dabei sitzen wir eigentlich im selben Boot. Ärzte und Apotheker kämpfen beide mit zunehmender Bürokratie, mit Fachkräftemangel und mit einem Gesundheitssystem, das immer stärker unter Kostendruck gerät. Umso unverständlicher finde ich, dass die Apotheken uns so hart angreifen. Dort unterschätzt man ganz offensichtlich unsere Fähigkeiten.
 

Die Politik argumentiert allerdings, bestimmte Leistungen müssten künftig stärker delegiert werden, um die Versorgung aufrechtzuerhalten.

Delegation ist das eine – vor allem innerhalb der einzelnen Praxen brauchen wir davon ohne Frage deutlich mehr. Aber wir reden inzwischen teilweise über die Verlagerung originär ärztlicher Aufgaben an den Apothekentresen. Das halte ich für problematisch.

Ich glaube, die Politik unterliegt hier einem Irrtum. Nur weil jemand Pharmazie studiert hat und einen weißen Kittel trägt, heißt das noch lange nicht, dass er auch die Kompetenz besitzt, Krankheitsbilder medizinisch einzuordnen oder schwerwiegende Erkrankungen auszuschließen.

Ich sage das ausdrücklich als Nicht-Arzt. Die Kompetenz der Apotheker liegt in der Arzneimittelversorgung, in der Pharmakologie und in kaufmännischen Fragen. Im Grunde sind es besser ausgebildete Einzelhändler! Das ist außerordentlich wichtig. Aber daraus folgt eben nicht  die Kompetenz, Patienten diagnostisch zu beurteilen.

Der entscheidende Unterschied ist: Ärztinnen und Ärzte behandeln Menschen. Sie kennen Krankheitsverläufe, sie kennen Begleiterkrankungen und sie kennen häufig die gesamte Krankengeschichte eines Patienten.
 

Ein anderes Reizthema ist die geplante Einschränkung der telefonischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Die Bundesregierung begründet das unter anderem mit Missbrauchsgefahren. Teilen Sie diese Einschätzung?

Nein, überhaupt nicht. Ich halte diese Entscheidung sogar für einen strategischen Fehler. Mich ärgert daran vor allem, dass sie aus meiner Sicht nicht evidenzbasiert ist. Sie beruht vielmehr auf einem grundsätzlichen Misstrauen gegenüber Patientinnen, Patienten und den behandelnden Ärztinnen und Ärzten. Man muss sich immer wieder klar machen: Wir reden bei der telefonischen AU von 1,2 Prozent aller AUs. Wer das zum Problem verklärt, der hat in Mathe nicht aufgepasst.

Viele Ärzte kennen ihre Patienten oft seit vielen Jahren. Sie wissen sehr genau, wer wegen jeder Kleinigkeit anruft und wer im Gegenteil erst dann zum Hörer greift, wenn es wirklich notwendig ist. Genau deshalb war die telefonische AU ja auf bekannte Patientinnen und Patienten beschränkt.

Ich kann deshalb nicht erkennen, warum ausgerechnet dieses Instrument jetzt wieder abgeschafft werden soll.
 

Die Bundesregierung argumentiert, dadurch ließen sich Fehlzeiten reduzieren.

Ich glaube eher das Gegenteil. Wenn jemand heute morgens mit Fieber oder einem Magen-Darm-Infekt in seiner Hausarztpraxis anruft, kennt der Arzt den Patienten häufig seit Jahren. Dann kann er sagen: Bleiben Sie heute und morgen zu Hause, ruhen Sie sich aus, und wenn es nicht besser wird, kommen Sie vorbei.

Wenn derselbe Patient künftig zwingend in die Praxis kommen muss, wird er dort häufig gleich für mehrere Tage krankgeschrieben. Allein schon deshalb, weil niemand sicher vorhersagen kann, wie sich der Infekt entwickelt.

Ich würde deshalb sogar darauf wetten, dass wir am Ende eher mehr Krankheitstage als weniger sehen werden.

Hinzu kommt ein weiterer Punkt, über den erstaunlich wenig gesprochen wird.

Wenn die Politik Missbrauch verhindern möchte, warum beginnt sie dann nicht bei den kommerziellen Online-Plattformen? Dort kann ich mich teilweise bei irgendeinem Arzt per Video melden, schildere innerhalb weniger Sekunden irgendwelche Symptome und erhalte anschließend eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung.

Wenn man Missbrauch wirklich bekämpfen möchte, wäre das doch der erste Ansatzpunkt. Solange man diese Plattformen weitgehend unangetastet lässt und stattdessen den Hausärzten misstraut, halte ich die Debatte für wenig überzeugend.
 

Das Aus der telefonischen AU fällt genau in eine Zeit, in der Hausärzte künftig eine stärkere Steuerungsfunktion übernehmen sollen. Passt das zusammen?

Genau das ist einer der Widersprüche, die ich nicht verstehe. Einerseits sagt die Politik, wir wollen eine stärkere Primärversorgung, wir wollen mehr Koordination und mehr Verantwortung in den Hausarztpraxen. Andererseits nimmt man denselben Praxen funktionierende Instrumente wieder weg.

Ich habe in den vergangenen Wochen mit vielen Hausärztinnen und Hausärzten gesprochen. Über manche gesundheitspolitische Frage wird durchaus sachlich diskutiert. Aber beim Thema telefonische AU habe ich eine ungewöhnlich große Verärgerung erlebt.

Viele fragen sich: Wenn wir künftig noch mehr koordinieren, noch mehr steuern und gleichzeitig den Zugang für unsere Patienten komplizierter machen sollen – wie soll das in der Praxis eigentlich funktionieren? Genau diese Frage muss die Politik beantworten.

Wir haben darauf übrigens eine Antwort, deren Umsetzung seit Jahren von den Krankenkassen verhindert wird. Wir wollen mehr Zusammenarbeit multiprofessioneller Teams. Dafür müssen wir aber die Vergütungsregeln und den EBM verändern. Hier sperren sich die Kassen. Das ist eigentlich ein echter Skandal.
 

Die Bundesregierung setzt insgesamt große Hoffnungen in das Primärarztsystem. Sehen Sie da die richtigen politischen Ansätze?

Grundsätzlich ja. Es ist jedenfalls richtig, darüber nachzudenken, wie wir die knapper werdenden Ressourcen sinnvoll einsetzen. Und ich habe durchaus den Eindruck, dass das Bundesgesundheitsministerium diesmal das Gespräch mit der ärztlichen Selbstverwaltung sucht. Schon im Vorfeld eines Referentenentwurfs werden unsere Einschätzungen eingeholt, und ich erkenne durchaus, dass einige Überlegungen in die richtige Richtung gehen.

Entscheidend wird allerdings sein, wie dieses System am Ende ausgestaltet wird.

Was mir Sorgen bereitet, ist die Vorstellung, dass künftig zunächst digitale Vorprüfungen oder Online-Abfragen stattfinden sollen, bevor ein Patient überhaupt einen Arzt erreicht. Ich halte das für den falschen Ansatz.

Warum?

Weil wir Digitalisierung dort einsetzen sollten, wo sie tatsächlich einen Mehrwert schafft – und nicht dort, wo sie neue Hürden aufbaut.

Das Schreckensbild wäre für mich eine Arztpraxis, in der Patienten zunächst mit einem Tablet im Wartezimmer sitzen und durch verschiedene Menüs klicken müssen, bevor sie überhaupt einen Termin oder einen QR-Code erhalten. Das mag technisch modern aussehen, löst aber kein einziges Versorgungsproblem. Denn eines ist doch klar: Die Praxen machen heute schon jeden Tag eine x-fache Bedarfseinschätzung.

Digitalisierung sollte den Zugang erleichtern, nicht erschweren.

Vor allem darf sie nicht den persönlichen ärztlichen Kontakt ersetzen. Denn genau der ist in vielen Fällen entscheidend.
 

Die Krankenkassen argumentieren allerdings, ohne eine solche digitale Ersteinschätzung lasse sich Patientensteuerung künftig kaum organisieren.

Ich teile diese Einschätzung nicht.

Wir haben uns die Situation beispielsweise in Bayern sehr genau angeschaut. Das Ergebnis überrascht viele: Die allermeisten Menschen haben bereits einen Hausarzt. Lediglich bei den 25- bis 40-Jährigen gibt es einen etwas höheren Anteil ohne feste hausärztliche Betreuung – ungefähr zehn Prozent. In fast allen anderen Altersgruppen verfügen deutlich mehr als neunzig Prozent der Menschen über einen Hausarzt, fast 20 Prozent haben sogar zwei.

Deshalb stellt sich für mich zunächst eine andere Frage: Warum brauchen manche Patienten überhaupt mehrere Hausärzte?

Wenn jeder Versicherte einen koordinierenden Arzt hätte, für den er sich verbindlich entscheidet und den er innerhalb bestimmter Fristen auch wechseln kann, wäre aus meiner Sicht bereits ein großer Teil des Steuerungsproblems gelöst.

Das wäre wesentlich praktikabler als komplizierte digitale Zugangssysteme. Es gibt Regionen in Deutschland, in denen auch Hausärzte kaum verfügbar sind. Hier ist ein digitaler Versorgungseinstieg sinnvoll. Vielleicht auch für Patienten, die sich ganz bewusst gegen einen Hausarzt entscheiden, weil sie die Vorteile nicht sehen. Aber für Patienten mit Anbindung an eine Praxis ist ein verpflichtendes digitales Tool doch nur Kassenbürokratie.

Die Politik will das Primärarztsystem offenbar mit einer Termingarantie für Facharzttermine verbinden. Klingt das für Sie realistisch?

Der Wunsch ist nachvollziehbar. Jeder Patient möchte möglichst schnell einen Termin bekommen. Nur muss man dann auch ehrlich sagen, unter welchen Voraussetzungen das funktionieren kann und unter welchen ganz sicher nicht.

Eine Termingarantie kann es nur geben, wenn diese zusätzlichen Termine auch vollständig bezahlt werden. Genau davon entfernen wir uns aber gerade deutlich.

Einerseits werden finanzielle Anreize gestrichen oder Honorare gedeckelt. Andererseits verspricht man den Patienten eine schnellere Versorgung. Das passt schlicht nicht zusammen. Wer zusätzliche Leistungen erwartet, muss auch bereit sein, sie zu finanzieren.

Haben Sie den Eindruck, dass diese Zusammenhänge in der Politik verstanden werden?

Ich würde mir jedenfalls wünschen, dass darüber häufiger gesprochen wird. Die KBV hat mehrfach versucht, mit den politisch Verantwortlichen, die diese Termingarantie wollen, ins Gespräch zu kommen. Die zeigen aber keine Bereitschaft. Denn natürlich ist das Ziel richtig: Patienten sollen so schnell wie notwendig versorgt werden.

Aber Politik muss sich auch an der Realität orientieren. Es genügt nicht, eine Termingarantie ins Gesetz zu schreiben. Man muss sich auch überlegen, wie sie im finanziert werden soll.

Solange Leistungen budgetiert oder nicht vollständig vergütet werden, bleibt eine solche Garantie letztlich ein politisches Versprechen ohne tragfähige Grundlage

Ein weiterer Schwerpunkt der aktuellen Gesetzgebung ist die Digitalisierung. Sie haben die elektronische Patientenakte lange unterstützt. Hat sich daran etwas geändert?

Nein. Ich halte die elektronische Patientenakte nach wie vor für einen wichtigen Schritt. Sie hat allerdings den echten Geburtsfehler das sie patientengeführt ist. Aber klar ist: Wir brauchen eine bessere Verfügbarkeit medizinischer Informationen und wir brauchen funktionierende digitale Prozesse.

Auch dass die Hersteller von Praxisverwaltungssystemen künftig stärker zur Interoperabilität verpflichtet werden sollen, begrüße ich ausdrücklich. Seit fast zwanzig Jahren reden wir darüber, dass die Systeme endlich vernünftig miteinander kommunizieren müssen – das PVS-Wechsel einfacher werden.

Wenn die Industrie jetzt laut protestiert, zeigt das für mich sogar, dass diesmal tatsächlich ein empfindlicher Punkt getroffen wurde. Das ist zunächst einmal positiv.

Trotzdem haben Sie Bedenken?

Ja, weil ich an einer anderen Stelle eine echte Gefahr sehe. Ich habe die elektronische Patientenakte in den vergangenen Jahren immer gegen viele Widerstände verteidigt. Aber sie wird nur dann erfolgreich sein, wenn die Menschen Vertrauen in dieses System haben.

Und genau dieses Vertrauen steht auf dem Spiel.

Wenn Versicherte den Eindruck gewinnen, dass ihre Krankenkasse ihre Gesundheitsdaten nutzt, um Einsparpotenziale zu identifizieren oder individuelle Hinweise zu verschicken, dann werden sich viele fragen, ob sie das überhaupt wollen.

Ich glaube nicht, dass Patienten es akzeptieren, wenn Sachbearbeiter oder Algorithmen einer Krankenkasse medizinische Auffälligkeiten auswerten und daraus Empfehlungen ableiten. Vor allem sehe ich dafür keine überzeugende Evidenz.

Aus meiner Sicht besteht deshalb die Gefahr, dass wir ein eigentlich sehr sinnvolles Projekt beschädigen. Wenn die Menschen das Vertrauen in den Umgang mit ihren Gesundheitsdaten verlieren, gerät aus meiner Sicht das gesamte Projekt der elektronischen Patientenakte in Gefahr.

Wir müssen deswegen im laufenden Gesetzgebungsverfahren allen klarmachen: Wer eine erfolgreiche ePA will, der darf diese nicht den Interessen der Krankenkassen opfern. Genau das aber hat die Bundesregierung derzeit vor.

 

*Die Freie Allianz der Länder-KVen (FALK) ist ein freiwilliger Zusammenschluss von acht Kassenärztlichen Vereinigungen. Ziel ist eine länderübergreifende Kooperation zu wichtigen gesundheits- und versorgungspolitischen Themen sowie eine effektive Vertretung der Interessen der Länder-KVen auf Bundesebene. Mitglieder sind die KVen aus Bayern, Baden-Württemberg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Westfalen-Lippe, Saarland, Rheinland-Pfalz und  Nordrhein.