Ist die Sorge vor einer immer stärkeren Spezialisierung der Medizin berechtigt? Auf ihrer 71. Konsultativtagung auf Einladung der Bundesärztekammer haben mehrere Ärzteorganisationen davor gewarnt, bestehende Fachgebiete durch immer neue Weiterbildungs- und Qualifikationsbezeichnungen weiter zu zersplittern (der änd berichtete). Doch die Spezialisierung allein ist nicht das Problem, meint Prof. Marco Roos, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Im Interview erklärt er, warum aus seiner Sicht weniger die Weiterbildung als vielmehr die Vergütungslogik darüber entscheidet, welche Leistungen in den Praxen erbracht werden – und was das im Hinblick auf ein funktionierendes Primärversorgungssystem bedeuten sollte.

©DEGAM Roos: "Man darf nicht übersehen, dass etwa 80 bis 90 Prozent aller Behandlungsfälle bereits heute vollständig in Hausarztpraxen versorgt werden."

Herr Professor Roos, mehrere Ärzteorganisationen warnen davor, die Medizin durch immer neue Weiterbildungsbezeichnungen und Spezialisierungen weiter aufzuspalten. Teilen Sie diese Einschätzung?

Überrascht hat mich diese Erklärung ehrlich gesagt nicht. Man muss allerdings verstehen, aus welcher Perspektive sie entstanden ist. Die Bundesärztekammer argumentiert hier in erster Linie aus der Logik der ärztlichen Weiterbildung. Dort gilt der Grundsatz, dass jede Facharztweiterbildung ein in sich geschlossenes und klar abgegrenztes Gebiet darstellen soll. Vor diesem Hintergrund ist nachvollziehbar, warum die Kammer Forderungen nach immer neuen Facharztbezeichnungen oder zusätzlichen Spezialisierungen kritisch sieht.

Die Diskussion ist allerdings wesentlich vielschichtiger, als es diese Mitteilung vermuten lässt. Es geht nämlich um ganz unterschiedliche Ebenen. Da ist zum einen die Frage, ob neue Facharztgebiete geschaffen werden sollten – etwa in Bereichen wie der Notfallmedizin. Dann geht es um Zusatzweiterbildungen, beispielsweise in der Geriatrie oder Palliativmedizin. Und schließlich stellt sich die Frage, wie neue Versorgungsaufgaben in bestehende Fachgebiete integriert werden können. Die veröffentlichte Erklärung fasst all diese Aspekte zusammen. Dadurch wird sie zwar prägnant, der eigentlichen Komplexität des Themas wird sie aber nicht ganz gerecht.
 

Kritiker sagen, die Medizin habe sich insgesamt in den vergangenen Jahrzehnten zu stark spezialisiert. Hausärztinnen und Hausärzte hätten früher viele Leistungen selbstverständlich selbst erbracht, die heute an Fachärzte überwiesen werden. Ist an dieser Kritik etwas dran?

Das lässt sich so pauschal nicht beantworten. Häufig wird angenommen, bestimmte Leistungen würden heute deshalb seltener in Hausarztpraxen erbracht, weil sie aus der Weiterbildung verschwunden seien. Nach meiner Erfahrung ist das aber nur selten der entscheidende Grund.

Viel häufiger spielt die Vergütung eine Rolle. Ein einfaches Beispiel ist die Ohrenspülung bei einem Cerumenpfropf. Früher wurde sie selbstverständlich in vielen Hausarztpraxen durchgeführt. Heute ist die Leistung medizinisch keineswegs weniger relevant geworden. Für viele Praxen ist sie aber wirtschaftlich kaum noch darstellbar. Dann erhalten Patientinnen und Patienten entweder Hinweise zur Selbstbehandlung oder werden – wenn das nicht ausreicht – zum HNO-Arzt überwiesen. Das bedeutet aber keineswegs, dass Hausärztinnen und Hausärzte diese Leistung nicht mehr beherrschen. Sie gehört weiterhin zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung.

Hinzu kommt, dass sich die Versorgung regional deutlich unterscheidet. In ländlichen Regionen mit einer geringeren Facharztdichte übernehmen Hausärztinnen und Hausärzte häufig ein wesentlich breiteres Leistungsspektrum als in Ballungsräumen. Deshalb wäre ich mit pauschalen Aussagen sehr vorsichtig.
 

Die Bundesregierung plant ein Primärversorgungssystem, in dem Hausarztpraxen künftig die erste Anlaufstelle sein sollen. Bedeutet das zwangsläufig, dass Hausärztinnen und Hausärzte wieder mehr selbst übernehmen müssen?

Eigentlich tun sie das heute schon. Man darf nicht übersehen, dass etwa 80 bis 90 Prozent aller Behandlungsfälle bereits heute vollständig in Hausarztpraxen versorgt werden. Das Problem besteht also nicht darin, dass Hausärztinnen und Hausärzte zu wenig könnten oder zusätzliche Kompetenzen erwerben müssten.

Ein Primärversorgungssystem darf deshalb nicht auf die Frage reduziert werden, wer Patientinnen und Patienten steuert. Entscheidend ist vielmehr, dass klare Versorgungspfade definiert werden: Welche Erkrankungen werden in der Primärversorgung behandelt, wann wird überwiesen und welche Aufgaben übernehmen die verschiedenen Fachgruppen?

Damit dieses System funktioniert, muss sich allerdings auch die Vergütung verändern. Heute orientiert sie sich vielfach an Arzt-Patienten-Kontakten oder technischen Leistungen. Das setzt Anreize, die aus medizinischer Sicht nicht immer sinnvoll sind. Fachärztinnen und Fachärzte müssen häufig Leistungen erbringen, um ihre Praxen wirtschaftlich betreiben zu können, obwohl diese Termine nicht immer den dringendsten Versorgungsbedarf betreffen. Dadurch fehlen Kapazitäten für Patientinnen und Patienten, die tatsächlich eine spezialisierte Behandlung benötigen.
 

Der Hausärzteverband fordert, stärker den Praxiskontakt statt des klassischen Arzt-Patienten-Kontakts in den Mittelpunkt zu stellen. Können Sie dieser Forderung etwas abgewinnen?

Ja, durchaus. Wir müssen uns von der Vorstellung lösen, dass jede medizinische Leistung zwingend unmittelbar an einen persönlichen Arztkontakt gekoppelt sein muss. Gerade in der Primärversorgung arbeitet ein ganzes Praxisteam zusammen.

Aus meiner Sicht braucht es deshalb eine Vergütung, die die kontinuierliche Grundversorgung stärker absichert, beispielsweise über geeignete Pauschalen. Gleichzeitig müssen gezielt Anreize für Leistungen geschaffen werden, die medizinisch besonders sinnvoll sind.

Ein gutes Beispiel ist die Darmkrebsvorsorge. Heute wird die Durchführung einer Koloskopie vergütet. Kommt eine sorgfältige ärztliche Beratung dagegen zu dem Ergebnis, dass eine Koloskopie bei einer hochbetagten Patientin oder einem hochbetagten Patienten medizinisch keinen Nutzen mehr bringt, wird diese Beratung häufig nicht angemessen honoriert – obwohl sie im konkreten Fall die bessere medizinische Entscheidung sein kann. Genau solche Fehlanreize begegnen uns im Versorgungsalltag immer wieder.

Das Bundesgesundheitsministerium arbeitet ja derzeit an einer gesetzgeberischen Lösung für ein verpflichtendes Primärversorgungssystem und hat dazu bereits Verbände und Fachgesellschaften angehört. Ist die DEGAM ausreichend in die Gespräche eingebunden?

Ja, wir sind teilweise unmittelbar an den Gesprächen beteiligt und stehen mit dem Ministerium in Kontakt. Dort können wir unsere Positionen einbringen. Das tun wir ebenso gegenüber den Mitgliedern des Gesundheitsausschusses des Bundestages.

Natürlich werden wir nicht zu jedem einzelnen Gespräch eingeladen. In solchen Fällen stimmen wir uns eng mit befreundeten Fachgesellschaften und den ärztlichen Berufsverbänden ab, damit die allgemeinmedizinische Perspektive dennoch in die Beratungen einfließt. Entscheidend ist für uns, dass die Erfahrungen aus der hausärztlichen Versorgung bei der Ausgestaltung eines Primärversorgungssystems angemessen berücksichtigt werden.
 

Digitale Instrumente zur Ersteinschätzung werden im Moment intensiv diskutiert. Welche Erwartungen verbinden Sie damit?

Digitalisierung ist ohne Frage ein wichtiger Baustein für die Zukunft der Gesundheitsversorgung. Digitale Instrumente können helfen, Patientenströme besser zu lenken und Versorgung effizienter zu organisieren.

Sie dürfen aber nicht isoliert betrachtet werden. Eine digitale Ersteinschätzung kann aus meiner Sicht niemals losgelöst vom bestehenden Versorgungssystem funktionieren. Deutschland verfügt bereits heute über ein wohnortnahes Netz hausärztlicher Versorgung, in dem täglich Millionen Patientenkontakte stattfinden. Wenn man diesem System nun eine zusätzliche digitale Ebene vorschaltet, besteht die Gefahr, dass dadurch Doppelstrukturen entstehen.

Das lässt sich auch international beobachten. In England wurden digitale Ersteinschätzungssysteme mit dem Ziel eingeführt, die Versorgung effizienter zu steuern. Nach meiner Einschätzung hat das jedoch teilweise den gegenteiligen Effekt gehabt: Die Algorithmen führten eher zu zusätzlichen Vorstellungen in Notaufnahmen oder zu weiteren Überweisungen, sodass der Versorgungsaufwand insgesamt zunahm.

Deshalb sollte Digitalisierung immer in bestehende Versorgungsprozesse eingebettet werden. Sie kann ärztliche Entscheidungen unterstützen, Patientinnen und Patienten Orientierung geben und Abläufe verbessern. Sie ist aber kein Ersatz für ein funktionierendes Primärversorgungssystem.