Die Zahl der Hybrid-DRG-Fälle bei Vertragsärzten ist binnen eines Jahres um 65 Prozent gestiegen. AOK-Chefin Carola Reimann führt die Entwicklung auch auf die „lukrative Vergütung“ zurück. Sie fordert niedrigere Preise für ambulante Behandlungen.

©Kzenon /stock.adobe.com Mehr Leistungen sollen raus aus dem Krankenhaus und ambulant erbracht werden. Die Hybrid-DRG setzen dafür finanzielle Anreize – aus Sicht der AOK inzwischen zu starke.

Die starke Zunahme von Hybrid-DRG-Fällen in Vertragsarztpraxen ruft die AOK auf den Plan. „Bei den Vertragsärzten gibt es aufgrund der lukrativen Vergütung durch die Hybrid-DRGs starke Anreize für eine Mengenausweitung“, erklärte die Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Carola Reimann, am Donnerstag. Sie fordert den Gesetzgeber auf, die Preise für ambulant erbrachte Leistungen anzupassen.

Grundlage ihrer Kritik ist eine neue Analyse des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). Danach stieg die Zahl der untersuchten Fälle bei Vertragsärzten zwischen 2024 und 2025 von rund 219.000 auf 363.000 – ein Plus von 65 Prozent. In den Krankenhäusern nahm die Zahl der entsprechenden Fälle dagegen nur um sechs Prozent von rund 932.000 auf 986.000 zu.

Damit zeigt sich ausgerechnet im vertragsärztlichen Bereich die stärkste Mengendynamik. Die Hybrid-DRG waren eingeführt worden, um bislang stationär erbrachte Leistungen gezielt in die ambulante Versorgung zu verlagern. Das WIdO sieht in der Entwicklung jedoch nicht nur die gewünschte Verlagerung, sondern auch starke Mengen- und Preiseffekte.

WIdO errechnet 360 Millionen Euro Mehrausgaben

Über alle untersuchten Versorgungsbereiche hinweg wurden 2025 laut WIdO 17 Prozent mehr Behandlungsfälle abgerechnet als im Vorjahr. Gleichzeitig stiegen die inflationsbereinigten Ausgaben um 14 Prozent. Das Institut beziffert die daraus resultierenden Mehrausgaben für die gesetzliche Krankenversicherung auf rund 360 Millionen Euro. Die untersuchten Leistungen sind dabei nicht neu hinzugekommen. Vor Einführung der Hybrid-DRG wurden sie entweder stationär über Fallpauschalen oder ambulant am Krankenhaus beziehungsweise im vertragsärztlichen Bereich nach dem EBM abgerechnet.

Für seine Analyse hat das WIdO deshalb zunächst ermittelt, wie diese Leistungen zuvor erbracht und vergütet wurden. Auf Basis dieses „Warenkorbs“ verglich das Institut anschließend Preise, Mengen und Ausgaben vor und nach Einführung der neuen Fallpauschalen. Den Ausgabenanstieg führt das WIdO auf Preis- und Mengeneffekte zurück. Durch die Mischkalkulation der Hybrid-DRG aus der früheren stationären und ambulanten Vergütung sei insbesondere die Vergütung je Fall im vertragsärztlichen Bereich deutlich gestiegen.

WIdO-Geschäftsführer und Studien-Mitautor David Scheller-Kreinsen spricht von einem „grundsätzlichen Dilemma“: „Die starken Vergütungsanreize, die die politisch gewünschte Verlagerung von stationären Behandlungen in den ambulanten Bereich fördern sollen, lösen vor allem im vertragsärztlichen Bereich einen enormen Anstieg der Fallzahlen aus.“

Reimann: Hybrid-DRG „gut gemeint, aber schlecht gemacht“

AOK-Bundesverbandschefin Reimann geht in ihrer Bewertung noch weiter. „Die Hybrid-DRGs sind zwar gut gemeint, aber schlecht gemacht“, erklärt sie. Die politisch gewünschte Verlagerung von Krankenhausleistungen in den ambulanten Bereich führe nicht zu der erwarteten günstigeren Versorgung. Stattdessen seien die Ausgaben gestiegen.

Die AOK fordert deshalb gesetzliche Nachbesserungen bei der Mengen- und Ausgabensteuerung. Vor allem die Preise müssten sich stärker an den tatsächlichen Aufwänden einer ambulanten Behandlung orientieren. „Behandlungen, die unter günstigeren Rahmenbedingungen ambulant erbracht werden, sollten für die Beitragszahlenden auch weniger kosten“, fordert Reimann.

Auch Scheller-Kreinsen hält Preisanpassungen für notwendig. Die günstigere ambulante Versorgung müsse sich in niedrigeren Preisen widerspiegeln. Gleichzeitig gelte es, starke Mengenanreize zu beseitigen.

Auch 2026 steigen Mengen und Ausgaben weiter

Die Entwicklung setzt sich nach der WIdO-Analyse im laufenden Jahr fort. Dabei berücksichtigt das Institut, dass der Hybrid-DRG-Katalog für 2026 erneut ausgeweitet wurde. Im ersten Quartal lag die Zahl der betrachteten Fälle fünf Prozent über dem entsprechenden Vorjahresquartal. Die inflationsbereinigten Ausgaben stiegen um sieben Prozent beziehungsweise rund 160 Millionen Euro. Sollte sich die Entwicklung aus dem ersten Quartal im weiteren Jahresverlauf fortsetzen, rechnet das WIdO für 2026 mit Mehrausgaben von rund 640 Millionen Euro.

Die WIdO-Analyse liefert allerdings auch einen für die Bewertung der Ambulantisierung wichtigen Befund: Die stärkere vertragsärztliche Versorgung geht offenbar nur selten mit einer anschließenden stationären Aufnahme einher. Nur ein kleiner Teil der Patienten wurde nach der initialen vertragsärztlichen Leistung innerhalb von 30 Tagen in ein Krankenhaus aufgenommen. Hinweise auf Komplikationen nach der Versorgung im vertragsärztlichen Bereich fanden sich laut WIdO ebenfalls nur selten.

Inzwischen 69 Hybrid-DRG

Der Gesetzgeber hatte die Hybrid-DRG 2024 eingeführt, um die im internationalen Vergleich langsam voranschreitende Ambulantisierung zu beschleunigen. Für bestimmte Leistungen erhalten Krankenhäuser und Vertragsärzte seither eine einheitliche sektorenunabhängige Fallpauschale. Dazu gehören beispielsweise die Behandlung von Leistenbrüchen, die Entfernung von Harnleitersteinen oder die operative Versteifung von Zehengelenken. Nach Erweiterungen in den Jahren 2025 und 2026 umfasst der Katalog inzwischen 69 Hybrid-DRG.

Das WIdO sieht grundsätzlich noch erhebliches Potenzial für weitere Ambulantisierung. In einer früheren Analyse hatte das Institut geschätzt, dass rund 60 Prozent der derzeit vollstationär versorgten Fälle grundsätzlich ambulant behandelt werden könnten. Hochgerechnet entspreche dies etwa acht Millionen GKV-Fällen. Die Hybrid-DRG decken bislang nur einen kleinen Teil dieses Potenzials ab.

Für die aktuelle Untersuchung wertete das WIdO Abrechnungsdaten von mehr als 27 Millionen AOK-Versicherten aus den Jahren 2022 bis 2025 sowie aus dem ersten Quartal 2026 aus. Die Ergebnisse wurden standardisiert und auf die gesamte gesetzliche Krankenversicherung hochgerechnet.